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腹泻优秀教学课件PPT下载

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28123
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2017-01-18
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腹泻优秀教学课件PPT

腹泻优秀教学课件PPT免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员weishenhe上传推荐的疾病课件PPT, 更新时间为2017-01-18,素材编号28123。

这是一个关于腹泻优秀教学课件PPT,.主要是了解腹泻的概念,掌握腹泻的病因。熟悉腹泻的分类,临床表现和诊断治疗等,欢迎点击下载腹泻优秀教学课件PPT哦。腹泻是一种常见症状,俗称“拉肚子”,是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。

小儿腹泻 Infantile Diarrhea 中国医科大学附属盛京医院儿科 滕旭一、 总论 General Discussion 1.概念:亦称腹泻病,是一组由多病原,多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症,临床上主要是腹泻和呕吐,严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 2.年龄:6个月-2岁 <1岁者约占50% 3.季节:四季均可发病,病毒性—秋末冬初 细菌性—夏季, 各季节—非感染性腹泻 4. 分类: 按病因分:感染性:病毒、细菌、真菌、 寄生虫等 非感染性:食饵性、症状性、 过敏性、 其他因素 按病程分:急性:<2周 迁延性:2周—2个月 慢性:>2个月 按病情分:轻:仅有便次、大便性状改变, 无脱水及水电解质改变 重:腹泻同时伴有脱水和电解质改变二、病因:Etiology (一):易感因素 1. 消化系统发育不健全:  胃酸分泌低.(正常成人的病原菌在胃酸 性环境中杀灭,不入肠)  消化酶量分泌少,酶活性低. 婴儿饮食 质和量变化较快. 2. 小儿免疫系统发育不健全: 胃酸分泌低,胃排空快—杀菌力弱 IgG,IgM,SIgA分泌量低.(分别抗G-菌和抗粘膜 局部感染) 3.正常肠道菌群未建立,肠道菌群失调,正常 肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 4.婴儿生长发育较快,所需营养物质较多, 胃肠负担较重,易发生消化不良。 5.人工喂养:比母乳喂养患儿肠炎感染机 会高10倍  牛乳营养成分的破坏. 乳具的消毒. (二): 感染因素: * 肠道内感染: 病毒:轮状病毒、柯萨奇、巨细胞、腺病毒、 诺沃克病毒等 细菌:1)致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E.coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E.coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E.coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E.coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E.coli EAEC 2)空肠弯曲菌 3)耶尔森氏菌 4)其他:沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌等 真菌:白色念珠菌 寄生虫:梨形鞭毛虫、阿米巴原虫 * 肠道外感染:(症状性腹泻)肺炎、上感、 泌尿系感染、中耳炎、皮肤 感染及其他感染性疾病. 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 大量应用抗生素引起菌群失调 * 肠道菌群失调:长期大量使用广谱抗生素 (三)非感染性因素:   食饵性:食物质和量的变化(过早喂淀粉和 脂肪食物、对牛奶过敏、双糖酶 缺乏)   气候:冷-肠蠕动增强 热-消化酶、胃酸分泌减少 过敏性:对牛奶和大豆过敏 生理性腹泻:可能为部分孩子对乳类过敏。 其他:原发性或继发性乳糖酶缺乏 三、发病机制:Mechanism of Disease (一)感染性腹泻 1.  细菌性肠炎: 肠毒素性肠炎:   产毒性大肠杆菌   在小肠上部,通过菌毛上的粘附因子   附着到小肠上皮细胞刷状缘上进行繁殖   肠毒素 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 Labile toxin, LT Stable toxin, ST 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶   ATP cAMP GPT cGMP   抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水,并促进Cl-分泌   肠液中Na+、Cl-和水总量增多,超过结肠吸收限度   大量水样腹泻   侵袭性肠炎:   侵袭性细菌   在肠粘膜侵袭和繁殖   炎症改变 (充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)   水和电解质不能完全吸收   腹泻   便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状   病毒性肠炎:   病毒侵入小肠粘膜柱状上皮细胞并复制   粘膜受累,绒毛变短肿胀、不规则并脱落 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖(乳糖)吸收减少 糖、脂肪吸收面积减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻 (二)非感染性腹泻 饮食性腹泻: 食物质和量不当 消化功能障碍 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 分解食物 发酵、腐败 有机酸(乳酸、乙酸)胺类 肝解毒功能不全 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 肠蠕动增强 中毒症状   腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 四、临床表现 Clinical Manifestation 1. 分类:Classification 按病程分: 急性:<2 周 迁延性:2周—2个月 慢性:>2个月 据腹泻的严重程度:轻型 重型 (一) 轻型腹泻: 以消化道症状为主,全身中毒症状轻 消化道症状:腹泻次数增多,稀便或水样 便,黄色或黄绿色,味酸。呕吐少 见,腹痛轻微。便检有大量脂肪球 无脱水及全身中毒症状,无电解质紊乱。 小儿体液平衡特点: a. 不同年龄的体液分布(占体重的%) 细胞外液 细胞内液年龄 总量 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45 b. 体液的电解质组成: 细胞外液电解质:Na+、 Cl-、 CO3- 细胞内液电解质:K+、 Mg2+、 HPO42- c. 水代谢的特点: 水的需要量相对大,交换率高 小儿体表面积相对大,呼吸频率快 不显性失水多,对缺水的耐受力差 体液平衡调节功能不成熟 2.脱水 Dehydration 由于呕吐腹泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液减少,导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同,造成体液渗透压变化,导致不同性质脱水。 按脱水程度分:轻、中、重 按脱水性质分:低渗、等渗、高渗 判定标准: # 皮肤粘膜干燥程度 # 皮肤弹性 # 前囟眼窝凹陷程度 # 末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量) 脱水程度及表现   轻度 中度 重度 失水量 < 5% 5-10% >10% (占体重比例) <50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 有泪 泪少 无泪 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉 弱、 休克 根据脱水后体内渗透压的不同,脱水被分为三种: A. 等渗性脱水:Isotonic Dehydration 水和Na﹢等比例丢失,血Na﹢在130-150mmol/L 之间。 特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无变化。 常见急性腹泻患儿,大量呕吐后。 B.低渗性脱水:Hypotonic Dehydration 失Na﹢﹥失水,血Na﹢﹤130mmol/L 特点:脱水症状严重,容易发生休克。 常见营养不良患儿伴腹泻。 细胞外液减少﹢渗透压减少 水向细胞内转移—脑细胞内水肿(头痛、嗜睡、抽搐、昏迷) 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿 C.高渗性脱水:Hypertonic Dehydration 失Na﹢﹤失水,血Na﹢﹥150mmol/L 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻。 常由医源性引起,大量输入高渗性液体。 细胞外液量下降﹢渗透压升高   水从细胞内向细胞外转移   细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿   细胞内脱水 循环障碍症状不明显   细胞内脱水:皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张 力增高、惊厥 神经细胞脱水:脑脊液压力降低,脑血管破裂出血,脑血栓   脱水性质及表现 等渗 低渗 高渗 原因 呕吐腹泻 腹泻伴营养不良 过量输入钠 进食少 大量出汗 水/钠 失钠=失水 失钠﹥失水 失钠﹤失水 血钠mmol/L 130-150 ﹤130 ﹥150 细胞外液 稍少 细胞内液 无变化 口渴 有 初期可见 极度烦渴 尿少 有 有 有 皮肤发灰发花 有 更明显 有或无 皮温 凉 凉 凉或热 皮弹 差 极差 尚可 皮肤/粘膜 干 湿而粘 极干 眼窝/前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 头痛、嗜睡、昏迷 烦躁 脉搏 稍快 血压 低 很低 稍低   3. 代谢性酸中毒:Metabolic Acidosis 1) 原因: (1)吐泻时丢失大量碱性肠液 (2)进食少,热卡不足,肠吸收不良—脂 肪分解过多,产生大量酮体 (3)血容量减少,血液浓缩,血流缓慢, 组织缺氧—大量乳酸堆积 (4)脱水—肾血流量减少—肾排酸能力下 降—酸性代谢产物堆积 2)分度:正常: PH: 7.35-7.45   HCO3- mmol/L CO2CP vol% 正常: 22-27 40-60 轻度: 13-18 30-40 中度: 9-13 20-30 重度: ﹤9 ﹤20 3)临床特点: 轻度:症状不明显,仅呼吸稍快 重度:呼吸深快,呼气凉,有酮味,恶心,呕 吐,口唇樱红,精神不振,烦躁不安,嗜 睡,昏迷 当血气PH﹤7.2时,血压下降,心律失常, 心力衰竭 4.低钾血症:Hypokalcemia 血清K+﹤3.5mmol/L (正常:3.5-5.5 mmol/L) 1)原因:(1) 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 (2) 进食少,入量不足 (3) 肾脏保钾功能不如保钠功能,缺钾 时仍排钾 2)临床特点: (1)神经肌肉兴奋性降低: --骨骼肌无力,肌张力下降,腱反射减弱或 消失 --呼吸肌受累,呼吸变浅或呼吸麻痹 --平滑肌受累,腹胀,肠鸣音减弱,肠麻痹 (2)心肌兴奋性增高: 心律失常: 心室扑动或心室颤动,心脏骤停 心肌受损:心音低钝,心脏扩大,心衰 心电图:T波低平,双向,倒置,出现U波, P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 (3)肾脏:肾小管上皮细胞空泡变性—对ADH不反映— 多饮多尿 脱水纠正前不出现低钾: 脱水—血液浓缩 酸中毒--钾从细胞内移向细胞外 尿少—钾排出相对少 补液后易出现低钾: 补液—血液稀释 酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出体外 输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与 腹泻—继续丢失 5.低钙和低镁血症: 正常血清 Ca+ 2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl) Mg+ 0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl) 异常血清 Ca+﹤1.75mmol/L(7mg/dl) Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl) 1)原因:进食少,小肠吸收功能不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻,营养不良患儿 2)脱水纠正前,可不出现症状--血液浓缩,酸中毒时 离子钙增多 脱水酸中毒纠正后,易出现症状--血液稀释,酸中毒 纠正后离子钙减少 3)临床表现:震颤、手足搐搦、惊厥.多在补液后出 现。若补钙后抽搐仍不见缓解,注意低镁。 五、几种常见类型肠炎的临床特点: 轮状病毒肠炎:Rotavirus Enteritis 1)由轮状病毒引起 2)发病季节:秋末冬初 3)多见于6个月—2岁婴儿 4)起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状 5)病初呕吐,常先于腹泻 6)便为稀水蛋花汤样,无腥臭味,便内少量白 细胞 7)常出现脱水和酸中毒,脱水多为等渗性 8)自限性疾病,病程3-8天 大肠杆菌肠炎:多发生在夏季,5-8月份, 1)致病性、产毒性大肠杆菌性肠炎同病毒性肠炎 2)侵袭性大肠杆菌性肠炎同菌痢 3)出血性大肠杆菌性肠炎:病初为黄色水样便,后转为血水样便 4)粘附性大肠杆菌性肠炎:黄色稀水便 空肠弯曲菌肠炎:与菌痢相似,鉴别需做便培养 六、迁延性腹泻: 1.原因:急性感染性腹泻未彻底治疗为主 多见于人工喂养、营养不良患儿 1)胃酸度减低,胃杀菌屏障作用减弱 2)胃粘膜萎缩,消化酶含量低,双糖酶、 乳糖酶缺乏 3)免疫功能下降,分泌型抗体,吞噬细胞 功能和补体功能水平低—病情迁延 4)肠内大量细菌繁殖—分解胆酸—游离胆 酸增加—损伤小肠 七、诊断 Diagnosis 1.临床诊断: 根据病程:急性:病程2周以内 慢性:病程2周—2个月 迁延型:病程2个月以上 根据病情:轻型:腹泻 重型:腹泻+脱水+代酸+离子紊乱 2.实验室检查: 1)白细胞:病毒—降低 细菌—升高 2)便常规、便培养 3)血气:Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 4)病毒分离、病毒抗体检测 八、鉴别诊断: 生理性腹泻:对母乳不耐受 1)多见于6个月以内的婴儿,外观虚胖,常是母 乳喂养儿 2)面部常伴有湿疹 3)除腹泻外,食欲好,生长发育不受限 4)添加辅食后,大便转为正常 小肠消化吸收功能障碍: 1)乳糖酶缺乏 2)葡萄糖-半乳糖酶缺乏 3)过敏性腹泻 细菌性痢疾:1)流行病学特点 2) 便培养—痢疾杆菌生长 坏死性肠炎: 1)中毒状重,腹痛腹胀,频繁呕吐,高热 2)病初黄色稀便或蛋花汤样—暗红色糊状或赤 豆汤样 3)腹部X光—小肠呈局限性充气扩张,肠间壁增 宽,肠壁积气 阿米巴痢疾:1)暗红色果酱样便 2)便中可查到阿米巴滋养体 九、治疗:Treatment 原则: 1)调整和继续饮食,不提倡禁食 2) 预防和纠正脱水 3)合理用药 4)加强护理,预防并发症 饮食疗法:目的是防止营养不良的发生 1)母乳喂养儿,可继续喂养母乳,已加辅食患儿 停止喂辅食 2) 人工喂养儿,可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 3)病毒性肠炎常有双糖酶(乳糖酶)缺乏—可 喂不含乳糖的食品,豆类,发酵奶,去乳糖奶粉 抗生素治疗: 病毒性肠炎--不需抗生素治疗 细菌性肠炎--特别是侵袭性肠炎,应早期应用 抗生素,磷霉素钙、黄连素、痢 特灵、氨苄青霉素等 其他治疗: 非感染性因素引起的腹泻,应用助消化性药物 微生态制剂--调整肠道菌群:妈咪爱、金双岐、 忆活、合生源 收敛、止泻药物--思密达 止吐药物--马叮啉、西沙必利 液体疗法:Fluid Therapy (一)几种常用液体: 1.非电解质溶液: 5%葡萄糖溶液;10%葡萄糖溶液 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳,被认为 是无张液体,用来补充水分和热量 2.电解质溶液: 1)0.9%氯化钠(NS):为等渗液,所含氯比血 浆高,大量输入可引起高氯血症 2)3%氯化钠溶液:用于纠正低钠血症 3)5%碳酸氢钠:用于纠正酸中毒 4) 10%氯化钾:用于纠正低钾血症    5)混合液: 成分 配制方法 NS 5%GS 1.4%NB 5%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1等张含钠液 2 1 500 30 47 1:1液(1/2) 1 1 500 20 2:3:1液(1/2)2 3 1 500 15 24 4:3:2液(2/3)4 3 2 500 20 33 1:2液(1/3) 1 2 500 15 生理维持液 1 4 500 9 7.5 (1/5张) 1:4液(1/5张) 1 4 500 9 3.口服补液盐:Oral Rehydration Salts(ORS) 浓度:Glu 2% K+ 0.15% 张力 2/3 K+ 20mmol/L Cl- 80mmol/L Na+ 90mmol/L HCO3- 30mmol/L 配制:NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 枸橼酸钾 1.5g GS 20.0g 加水至 1000ml A 适应症: 轻度或中度腹泻 呕吐不重,无腹胀 B 方法:轻度:50-80ml/kg 中度:80-100ml/kg 8-12h将累积损失补足 少量多餐,每次10-20ml,间隔2-3分钟 C 注意: 1) K+ 20mmol/L K+ 0.15% 若低钾,需额外补钾 2) HCO3- 30mmol/L 若存在酸中毒,需额外 纠酸 3)病毒性肠炎中,便中Na+50mmol/L,而ORS中 Na+ 90mmol/L,脱水纠正后,余量用等量水 稀释,以免电解质过量。 4 静脉补液: A 适应症:中或重度脱水;经口服补液不见好转 或呕吐严重者 B 三定:补液总量、补液种类、补液速度 原则:先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、有尿 补钾、抽搐补钙 第一天补液: 1) 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量 轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脱水 100-120 10-30 60-80 150-180 2)种类: 累积损失量:是由于腹泻呕吐丢失量,据此判断脱 水程度 等渗性脱水 1/2张 常用1:1 低渗性脱水 2/3张 常用4:3:2 高渗性脱水 1/3—1/5张 常用生理维持液 继续损失量:继续腹泻呕吐脱水量 1/2张液体,常用1:1液 生理维持量:排尿排便含水,出汗、皮肤、肺呼吸 丢失 1/3-1/5张生理维持液,常用GNK 3)速度: a 扩容阶段: 对重度或中度脱水并有循环障碍者, 改善循环血量和肾功能 用2:1等张含钠液或1.4%NB,20ml/kg,总量不超过 300ml,30-60分钟内IV b 补充累积损失量:(扩容后或不需要扩容者从本 阶段开始) 量=总量-扩容直推量 8-12小时,约8-10ml/kg/hr,高渗性脱水补液速 度宜稍慢 c 维持补液阶段:脱水已基本纠正,只需补充生理 和继续损失量 量=总量-累积损失量 12-16小时,5ml/kg/hr 4) 纠正酸中毒: 5%NB ml=(40-CO2CP)x 0.5 x BW(kg) 5%NB ml=-ABE x 0.5 x BW(kg) 先给半量,之后可根据CO2CP或血气分析进行调节 5%NB5ml/kg或 1.4%NB20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP10vol% 5)补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症:200-300mg/kg.d 2-3ml/kg.d (10% KCl) 口服 严重低钾血症:300-450mg/kg.d 1-3ml/kg.d (10% KCl) 静脉 浓度: 0.3% 补钾原则: * 见尿补钾 * 补钾浓度0.15-0.3%, <0.3% * 钾不能静脉直推,否则引起心肌抑制或死亡 * 一日补钾总量,静脉输液时间不能少于6-8小时 * 为平衡细胞内外液钾,静脉补钾需4-6天 7)低钠血症: 3% 氯化钠溶液, 12ml/kg.次可以提高 Na+ 10mmol/L 第二天补液: 主要补充生理维持液和异常损失量 12-24小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸 生理维持量:60-80ml/kg 1/5张 异常损失量:丢多少补多少,1/2-1/3张 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 多伴有营养不良和其他并发症,注意查原因 1.不要滥用抗生素,以免引起肠道菌群失调 2.应用微生态制剂,调整肠道菌群 3. 调整饮食,口服胃蛋白酶,维生素,助消化 4.有双糖酶缺乏,停用乳类改豆浆或停用含乳 糖食物 5.治疗各种并发症 6.液体:120-150ml/kg 热卡:50-90cal/kg 24hr内匀速输入

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