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出血性疾病概述PPT模板下载

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77862
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医疗疾病课件PPT
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出血性疾病概述PPT模板

出血性疾病概述PPT模板免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员陈明奉上传推荐的医疗疾病课件PPT, 更新时间为2017-09-02,素材编号77862。

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出血性疾病概述新乡医学院第一临床学院内科学教研室 李敬东 副教授基础理论(复习)正常止血机制 正常人除大动脉出血外,一般都能自行止血,生理性止血有赖于: 三种因素: (1)血管的完整结构和正常的生理功能; (2)足够的血小板数量和其正常的功能; (3)正常的凝血系统 (一)血管壁的作用 1.血管的收缩,局部血粘度的增高:内皮素(ET) 2.血小板的激活:胶原暴露、VWF释放 3.凝血系统的激活:胶原暴露、TF因子释放 4.注意:血管内皮细胞还有重要抗凝功能:AT、TM/PC 、硫酸肝素、TFPI、NO等。 (二)血小板的作用 血小板的主要功能是参与止血过程,由巨核细胞生成,寿命为7-11d。血小板生成受到血小板生成素(TPO)和巨核细胞克隆刺激因子调节。 血小板沿着毛细血管内壁排列,维持其完整性。血小板在止血过程中的功能: (1)粘附功能: 血小板粘附在血管破损处,是止血和血栓形成第一步,这项功能依赖于血小板膜GPIb分子的功能,VWF参与GPIb与胶原连接; (2)聚集功能: 在Ca2+存在下,通过GPIIb-IIIa与因子I联结,使血小板相互粘着,称为聚集。以上为血小板第一相聚集,呈可逆反应。 (3)血小板释放功能: 血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血浆中。 释放ADP、ATP、TXA2、5-HT。 释放血小板第3因子(PF3), VWF、β-血小板球蛋白(β-TG) 凝血酶敏感蛋白(TSP)等物质 加速血小板聚集成为不可逆的第二相聚集,形成白色血栓,构成初期止血作用。 (4)促凝作用: 血小板激活后在其膜上形成血小板因子3,在Ca 2+存在下,与因子Ⅹa,因子Va形成复合物(凝血活酶)。还能吸附和浓集因子VIII,提供血液凝固过程中链锁反应的场所,起到促进凝血的作用。 (5)血块收缩: 血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之间相互滑动,使血小板发生收缩,血小板的收缩导致整个纤维蛋白网的紧缩,挤出细胞间隙里的血清,血块变得致密结实。 止血过程总结: 1.血管壁损伤,血管反射性收缩,同时血管壁胶原纤维暴露。 2.血小板粘附于破坏血管壁,在诱导剂(ADP)作用下发生聚集反应。 3.血小板分泌释放ADP等活性物质。 4.血小板进一步聚集,形成血小板血栓,暂时堵塞管。 5.同时凝血机制启动,形成纤维蛋白(血栓),进一步收缩形成血块。(三)凝血因子的作用 生理条件下,凝血因子一般处于无活性状态,血管损伤后,内皮下组织暴露,立即从内源和外源两条途径启动凝血最后进入共同途径完成血液凝固过程。 1.凝血因子 血浆中的凝血因子是凝血反应的主体,国际凝血因子命名委员会命名的凝血因子有14种,其中第VI因子是V因子的衍生物,除IV因子外其余都是蛋白质,除因子III外,其余均存在新鲜血浆中,此外,血小板第3因子是重要的凝血因子,尚有两个激肽系统的因子,即激肽释放酶原(PR)和相对分子质量高的激肽原(HMWR)。它们的生物学和分子生物学特性列于表16-1。 2.凝血因子特性 因子 同义名称 血浆 合成部位 血清 凝血障碍性疾病 是否依K 先天 获得 I 纤维蛋白原 有 肝 无 低/无 重肝等 II 凝血酶原 有 肝依K 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病 III 组织因子 组织中 组织中 IV 钙离子 有 有 V 易变因子 有 肝 无 副血友病 重肝DIC VII 稳定因子 有 肝依K 有 VII缺乏症 重肝VK缺乏 VIII 抗血友病因子 有 肝 无 血友病甲 DIC纤溶症 IⅩ 凝血激酶成分 有 肝依K 有 血友病乙 重肝VK缺乏 Ⅹ 斯图因子 有 肝依K 有 Ⅹ因子缺乏症 重肝VK缺乏、 DIC ⅩI 凝血酶前质 有 肝 有 血友病丙 重肝 ⅩII 接触因子 有 肝 有 ⅩII因子缺乏症 ⅩIII 纤维蛋白 有 肝 无 ⅩIII因子缺乏症 重肝纤溶 稳定因子 PR 激肽释放酶原 有 肝 有 HMWK 相对分子 有 有 质量高的激肽原 3.凝血过程 血液由流体状态转变为凝胶状态的现象称为血液凝固。血液凝固是以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的。血液凝固机制多用瀑布学说予以解释。该学说的基本观点是: “ 许多凝血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在,当其中某一因子被激活后,便以另一个因子为底物而将其激活,多个酶原按一定规律被激活即产生生物放大作用,最终导致纤维蛋白的生成和血液凝固。” (四)抗凝系统的作用 正常情况下,当凝血因子被激活和(或)促凝物质进入血循环时,可激活凝血系统,最后使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,同时机体有抗凝系统调节以抗衡凝血过程,当抗凝功能减弱时则会导致血栓形成. (1)细胞的抗凝作用 ①单核巨噬系统:吞噬进入体内的组织因子,细胞磷脂、内毒素等; ②肝细胞--清除血液中被激活的因子IIa、IⅩa、Ⅹa、VIIa等。 ③血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素和血栓调节蛋白(TM)能分别促进ATIII灭活凝血酶和使凝血酶激活蛋白C(PC),另外TFPI可以阻断外源凝血途径. (2)体液抗凝作用 1. ATIII:是一种多功能的丝氨酶蛋白酶抑制剂,在肝素的介导下,灭活凝血酶,Ⅹa、ⅩIa、ⅩIIa这种抗凝作用占体内总抗凝血作用的75%。 2.蛋白C(PC)和蛋白S(PS)是依赖维生素K的抗凝蛋白,PC在PS协同下,灭活Va、VIIIa和激活纤溶系统。 3.组织因子途径抑制物(TFPI):抗Ⅹa、TF /V IIa. 其他抗凝蛋白(α2球蛋白 、α1-抗胰蛋白酶等)作用较弱。 (五)纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用。 体内或体外的凝血块可以被溶解,这由纤溶系统来完成。 纤溶系统是纤维蛋白溶解系统的简称,本系统的主要作用是溶解纤维蛋白,以防止和清除血管内由于纤维蛋白沉积所引起的阻塞现象,有重要的生理和病理意义。 1.纤溶酶原(PLG)及纤溶酶(PL): PLG由A、B两条肽链组成,当其结构中第560(精)-561(缬)肽键断裂。PLG即变成有活性的PL。PL能特异地水解Fg及(或)Fb,生成一系列代谢产物。 2.纤溶酶原激活途径和激活剂------三条途径 (1)内激活途径:指内源性凝血途径中,因子ⅩIIa和激肽释放酶(KK),裂解PLG,形成PL过程。 (2)外激活途径: 组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)裂解PLG形成PL的过程, (3) 药物:指药物链激酶(SK),尿激酶uk等,使PLG转变为PL过程。这是应用溶栓药物治疗血栓的理论依据。 3.纤溶系统的抑制物 纤溶酶原激活剂抑制物(PAI) (内皮细胞合成) 出血性疾病 概述概念 出血性疾病分类 出血性疾病诊断 出血性疾病治疗原则出血性疾病概念 因止血功能缺陷引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病,称为出血性疾病。 出血性疾病的诊断病史 体格检查 实验室检查病史出血的特征:年龄、部位、出血量、持续时间、 出生时脐带出血、某一部位反复出血等 出血的诱因:自发性、创伤、药物 家族史基础疾病其他 体格检查出血的体征:范围、部位 分布 相关疾病的体征 一般体征提示:实验室诊断筛选试验 确诊试验 特殊试验筛选试验确诊试验血管壁病变血小板异常凝血机制异常抗凝机制异常纤溶功能血管壁异常出血时间延长、毛细血管脆性试验阳性提示血管壁功能异常或血小板异常,而血小板计数、血块收缩试验均正常者提示血管壁功能异常。 ----可进一步做毛细血管镜检查、血vWF、内皮素(ET)及TM测定等; 血小板异常血小板功能测定血小板形态观察血小板粘附试验血小板聚集试验其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、Ⅱb/Ⅲa、血栓烷B、血小板颗粒膜蛋白(P选择素)等。 凝血功能异常凝血第一阶段:各种凝血因子的抗原性 和活性。 凝血第二阶段:凝血酶原抗原性和活性、凝血酶原碎片1+2(F1+2) 凝血第三阶段:纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血尿纤维蛋白肽A 、FⅩIII的抗原性和 活性 抗凝异常: AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)测定、PC/PS/TM测定、因子VIII抗体测定、狼疮抗凝物或心磷脂抗体测定。 纤溶异常:鱼精蛋白副凝试验(3P)、血尿FDP测定、D-二聚体测定、纤溶酶原测定、t-PA、纤溶酶原激活物抑制物(PAI)及纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC)等的测定。特殊试验蛋白质分子水平:蛋白质结构分析、氨基酸测序 DNA分子水平:遗传性疾病基因变化、基因多态性检查诊断步骤原则:先常见后罕见、先普通后特殊、先易后难。 步骤:1.是否为出血性疾病。 2.大致区分血管、血小板、凝血 功能因素(筛选试验)。 3.判断是数量异常或功能缺陷(确诊试验) 4.先天或后天?(家系调查、特殊检查) 5.基因分子生物学检查进一步确定病因和发病机制出血性疾病的防治病因防治 主要适用于获得性疾病 基础疾病的治疗:治疗感染、肝、肾疾病、免疫疾病等 避免接触、使用可能加重出血的物质和药物: 阿司匹林、消炎痛、华法林、肝素。。。 出血性疾病的防治止血治疗补充血小板或相关凝血因子:血小板悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、冻干人VIII因子。 止血药物 促进血小板生成药物: TPO、IL-11 局部处理: 加压包扎、固定及手术结扎血管 其他治疗基因治疗:某些遗传性疾病 血浆置换:ITP/TTP 去除相关致病因素 手术治疗:血肿清除、关节成型、置换 抗凝及抗血小板:用于消耗性出血性疾病 中医中药 一 、血管壁检测 (一)毛细血管抵力试验(CRT)又称:毛细血管脆性试验或束臂试验。 参考值:5cm直径圆圈内新出血点的数目, 男<5个,女及儿童<10个 临床意义:毛细血管抵抗力下降即脆性 见于(1)血管壁结构和功能缺陷 (2)血小板质和量异常 (3)血管性血友病 二 、血小板检测 (一)血小板计数(PC或PLT) [参考值]:(100-300)×109/L [临床意义]: 1.血小板减小:<100×109/L称血小板减小。 (1)生成障碍:AA、AL,放射线损伤,巨幼细胞性贫血等。 (2)破坏或消耗增多:ITP、SLE、DIC、TTP等。 (3)分布异常:如脾肿大(肝硬化),血液受到稀释。 2.血小板增多:血小板数>400×109/L,称血小板增多。 (1)原发性增多:见于骨髓增殖性疾病。 (2)反应性增多:见于急或慢性炎症,急性溶 血、某些癌症患者。 (二)血小板平均容积和血小板分布宽度测定 血小板平均容积(MPV) 代表单个血小板的平均容积。 血小板分布宽度(PDW)表示血液中血小板大小的离散度。 [参考值]:MPV为7-11fl,PDW为15%-17%。 [临床意义] 1.MPV增加:(1)血小板破坏增加而骨髓代偿功能良 好者 (2)造血功能抑制解除后,MPV增加是 造血功能恢复的首要表现 MPV减低:(1)骨髓造血功能不良,血小板生成减少 (2)有半数白血病患者MPV下降 (3)MPV随血小板数而持续下降,是骨髓 造血功能衰竭的指标之一 2.PDW:可反映血液内血小板容积大小的离散度,用 所测单个血小板容积大小的变易系数加以表 示,PDW减小说明均一性高,PDW增高表明 血小板大小悬殊。 (三)血小板相关免疫球蛋白测定:(PAIg:PAIg G、 M、A) [参考值]:PAIgG 0-78.8ng/107血小板 PAIgm 0-7ng/107血小板 PAIgA 0-2ng/107血小板 PAC3 0-12ng/107血小板 [临床意义]:1. 见于ITP,SLE,MM,输血后紫癜,药物免疫性血小板减少性紫癜,恶性淋巴瘤,慢性活动性肝炎。 2.观察病情:经治疗后↓,复发后↑。三、凝血因子检测 (一)活化部分凝血活酶时间测定(APTT ) [原理]: [参考值] :手工法32-43秒,较正常对照 值延长10s以上为异常。 [临床意义] 1.延长:见于 (1) 因子VIII、IⅩ、ⅩI明显减少(活性< 20%),如甲、乙、丙型血友病 (2)凝血酶重度减少:如严重的肝损害,阻塞性黄疸,新生儿出血等 (3)纤维蛋白原严重减少:如先天性纤维蛋白原缺乏症,严重肝损伤等 (4)应用肝素、双香豆素等抗凝药物时 (5)纤溶亢进使纤维蛋白原降至1-2g/L以下或生成大量FDP时 (6)循环中有抗凝物质:如抗因子VIII或IⅩ抗体,痕疮抗凝物质等。 2.缩短: (1)高凝状态:如DIC的高凝血期,促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等 (2)血栓性疾病:如心梗,脑血管病,深静脉血栓等。 (二)血浆凝血酶原时间测定(PT) [参考值]: 11-13秒,应测正常对照值,病人测 定值超过正常对照值3秒以上为异常。 凝血酶原比值(PTR):即被检血浆的凝血酶原时间(S)/正常血浆的凝血酶原时间(S),参考值1.0 + 0.05。 国际标准化比值(INR):即PTRISI ,参考值1.0+0.1。ISI为国际敏感度指标。 [临床意义] 1.PT延长: ①见于先天性凝血因子I、II、V、VII、Ⅹ缺乏 ②后天性凝血因子缺乏:如严重肝病、Vitk缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。 2.PT缩短:见于高凝状态,如DIC早期、心梗。 (三)纠正试验: 是在病人标本中分别加入含不同凝血因子的纠正物(新鲜血浆、正常血清,吸附血浆)后,观察能否纠正其异常,可以推断是何种凝血因子异常,为诊断和补充所缺乏的凝血因子提供依据。 1.纠正试剂(即纠正物) (1)新鲜血浆:提供VIII、IⅩ、ⅩI、ⅩII (2)吸附血浆:经BaSO4处理后,提供 VIII、ⅩI、ⅩII (3)正常血清:提供 IⅩ、ⅩI、ⅩII 2.纠正试验及其结果解释。纠正试剂 因子VIII缺乏 因子IⅩ缺乏 因子ⅩI缺乏 新鲜血浆 能纠正 能纠正 能纠正 正常血清 不能纠正 能纠正 能纠正 吸附血浆 能纠正 不能纠正 能纠正 (四)血浆纤维蛋白原测定 [参考值] :2~4g/L [临床意义] 1. 见于糖尿病,急性心梗,感染,MM等。 2. 见于DIC,原发性纤溶征,重症肝炎和肝硬化等。 (五)凝血酶凝固时间(TT):当纤维蛋白原明显减少或有 结构异常,或循环中有抗凝物 质时,本试验时间延长。 [参考值]:16~18s TT延长见于 (1)患者血循环中ATIII活性明显增高。 (2)肝素样物质增多:见于严重肝脏病、胰腺病及过敏性体质等。 (3)FDP↑,如DIC时。 (4)纤维蛋白原少于750mg/L或有异常纤维蛋白时。 (5)异常球蛋白↑,如MM患者。 四、生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测 (一)血浆抗凝血酶III活性测定(AT-III:A) 反色底物法: [参考值]:108.5%±5.3%. [意义]: 1. 见于血友病、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 2. 见于先天性和获得性AT-III缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。五、纤溶活性检测 (一)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)。 [参考值]:<5 mg/L。 [意义]:↑见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、MM、肺梗塞等。 (二)血浆D-二聚体测定: [原理]: [参考值]:乳胶凝集法为阴性 ELISA法为< 200ug/L [意义]:继发性纤溶症(如DIC)为阳性或↑,而 原发性纤溶症为阴性或不升高,此是两 者鉴别的重要指标。 但是,本试验在血栓形成和临床出血时也可出现阳性。 1.原发性纤溶症: 由于 纤溶酶原激活物(t-PA,u-PA)增多 →纤溶酶活性增强 →降解纤维蛋白原和多种凝血因子 →血浆水平及其活性↓ 常见于: (1)引起t-PA、u-PA↑或活性增强的疾病,如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时。 (2)引起纤溶抑制物(API-1、a-PI)↓ 或活性减低的疾病如严重肝病、恶性肿瘤等。 2.继发性纤溶症:主要继发于DIC。六、检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测,对一些病诊断,鉴别诊断、病情、疗效观察和预后判断,也用于抗血栓栓治疗的监测。 一般将CRT和血小板计数做为观察血小板血管壁有无异常的指标,把APTT(或CT)、PT和纤维蛋白原定量(或TT)做为观察凝血功能的指标。 七、抗栓治疗的监测 用抗栓药物预防血栓形成或溶解血栓,过量→出血,不足→达不到预期疗效,必须作实验室检测。 1.普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LMWH)监测: (1)uFH:APTT为首选监测指标,APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍. (2) LMWH:可选用Ⅹa抑制试验。 以上都需测Plat,使其维持在正常范围内,若低于100×109/L,需暂停药,由于肝素依赖AT-III,使其维持在80%-120%为宜。 2.口服抗凝剂的监测: 出血率为7.1%-20.5% 可选用血浆凝血酶原时间比率PTR作为监测指标,使其维持在1.5-2.0为佳,若PTR>2.0其出血并发率增加22%,若PTR<2.0时其出血并发率仅为4%, 目前WHO推荐用国际标准化比率INR为首选,中国人INR维持在2.0-3.0之间为宜。 3.溶栓治疗的监测 (1)提示溶栓治疗可能会发生出血的指标。 ①治疗开始数小时,纤维蛋白原含量<1.0g/L。 ②治疗3日后,血小板计数<100×109/L。 ③APTT延长到正常对照值的2倍以上。 (2)提示溶栓治疗有效的提示: ①纤维蛋白降解产物(FDP)为300-400mg/L为宜(参考值<5mg/L) ②纤维蛋白原(Fg)较治疗前明显下降一般降至1.2-1.5g/L为宜。 ③凝血酶时间(TT)是同时测定的正常对照值的1.5-2.5倍。

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