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哮喘持续状态简介PPT课件下载

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79231
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.ppt
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酒安江南
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2017-04-11
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医疗疾病课件PPT
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哮喘持续状态简介PPT课件

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哮喘持续状态 2012.11.25 哮喘一种是气道慢性炎症性疾病。 [病因] 诱发哮喘持续状态的病因很多,常见的因素如下:①呼吸道感染尤其是病毒感染,诱发潜在的变态反应;②接受到某些过敏原如花粉、药物或有毒气体的刺激;③严重失水的患 儿,因气道痰液变粘稠,引起支气管强烈痉挛;④激素使用不当,尤其忽然停药可诱发哮喘;⑤精神紧张、烦躁、哭吵或恐惧,其它如电解质紊乱、酸碱失衡、消化道出血等. [病理生理] 气道高反应性、气道阻塞和炎症反应都与哮喘的发作相关,构成了病理生理学基础。 一.气道反应性增高 二.气道阻塞改变 以中小支气管为主. 三.肺功能改变的特征 (1)肺顺应性改变 (2)通气不均 (3)呼吸死腔增大 (4) 气道阻力增加和用力呼气流速下降 (5).呼吸频率改变 晚期,呼吸频率可减慢,常提示病情危重。 (6).动脉血氧分压(PaO₂)下降 哮喘持续状态时PaO₂明显下降。因为PaO₂下降,容易发生意识模糊和烦躁不安,应尽早给氧缓解症状。 (7)动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)改变 由于低氧血症,呼吸频率代偿性增快,常有通气过度,哮喘持续状态早期PaCO₂可轻度下降,一般PaCO₂<5.332 Kpa(40mmHg). 晚期PaCO₂可持续升高,此时病人常有严重缺氧, 四.心血管功能改变 哮喘持续状态病人,由于缺氧引起肺小血管收缩,过度扩张的肺泡对血管的机械压力作用,使肺血流阻力显著增加,形成肺动脉高压。因气道阻塞,胸腔压力增加,低氧血症等因素,可引起心动过速,心电图电轴右偏和高尖P波。若严重低氧血症损害心肌,心率减慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持续状态出现心率缓慢是一个凶兆。若静脉回心血量过低,心肌收缩无力,则血压下降,提示病情严重有致死危险。此外,奇脉为气道严重阻塞的征象之一。奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失,与左心博量有关。 五.失水与酸碱失衡 哮喘发作后,从肺部丧失的水份增加,加之病人大量出汗导致失水,使痰液更为粘稠,更易造成支气管阻塞,导致哮喘持续发作。 哮喘持续发作初期PaO₂可正常, PaCO₂因肺泡过度通气而轻度降低,主要为轻度呼吸性碱中毒。随着支气管阻塞加重,肺通气不足加重, PaO₂降低出现低氧血症,而PaCO₂反接近正常或轻度升高,可出现轻度呼吸性酸中毒。晚期 PaO₂下降更明显,且PaCO₂明显上升,发生严重的代谢性酸中毒。同时缺氧也可伴一定程度的代谢性酸中毒。此时,PH值明显下降,导致严重的酸血症。 [病理] 哮喘致死者的气道被粘液、渗出物和细胞所阻塞,气道表面上皮损伤脱落,有时可见上皮化生。支气管壁细胞浸润,以嗜酸性细胞和淋巴细胞为主。支气管平滑肌肥大,杯状细胞增多,支气管壁增厚。 [临床表现] 小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感),多数起病急,主要表现为呼吸困难,被迫端坐前俯位,鼻翼扇动,颈静脉张,胸廓饱满但可见呼气性三凹征。叩诊二肺呈鼓音,心浊音界不明显或缩小,肝浊音区下降。双肺可闻广泛哮鸣音和较多湿罗音。 哮喘发作12~24小时以上出现哮喘持续状态时,病人极度呼吸困难,焦虑不安或意识障碍,大量出汗有脱水表现。缺氧征明显,呼吸可由快变慢,由深变浅。咳嗽明显减少,双肺呼吸音降低,甚至几乎听不到呼吸音,哮鸣音也趋于很弱,可有奇脉。此为哮喘持续发作的危险情况,也即呼吸衰竭的出现。这种情况有时可被误认为是情况好转,而忽略抢救的机会。哮喘持续状态是小儿呼吸系统疾病的主要危重症之一,可根据以下指标及时判断病情危重: ①意识障碍;②明显脱水;③严重呼、吸气三凹征;④哮鸣音和呼吸音减弱或消失;⑤血压明显下降;⑥吸氧后仍有紫绀;⑦PaCO₂≥50mmHg; ⑧Ph <7.25。此外,急性哮喘可并发气胸、纵隔气肿、肺不张或肺部感等并发症。 [诊断] 本病比较容易诊断。①临床喘息发作突然,有呼吸困难,缺氧征,呼气性三凹征;②肺部早期广泛哮鸣音,晚期哮鸣音变弱或消失,肺呼吸音降低。病人极度烦躁或逐渐意识模糊,大汗淋漓;③胸部 X线以肺气肿为主要 表现,可有肺纹理增多,伴感染时可见少量片絮状阴影。经使用拟交感神经药物和常规剂量的茶碱类药物仍不能缓解者,即可作出诊断。 附儿科哮喘诊断标准 一.婴幼儿哮喘诊断标准(计分法) 凡是年龄<3岁,喘息反复发作计分原则:①喘息发作≥3次(3分);②肺部出现哮鸣音(2分);③喘息突然发作(1分);④有其它特应性 病史(1分);⑤一、二级亲属中有哮喘病史(1分) 评分原则: 1.总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘。 2.喘息发作2次或总分≤4分者初步诊断为可疑哮喘(喘息性支气管炎),如肺部有喘鸣音可作以下任意一实验:①1%₀肾上腺素0.01/kg皮下注射,15~20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分;②以舒喘灵气雾剂,舒喘灵水溶液雾化吸入后观察喘息和喘鸣音明显减少者可加2分。 二.3岁以上儿童哮喘诊断标准 1.喘息呈反复发作者(或可追朔与某种变应原 刺激因素有关)。 2.发作时肺部闻及哮鸣音。 3.平喘药有明显疗效。 [鉴别诊断] ㈠.心源性哮喘 心脏病人尤其充血性心力衰竭者因肺间质、支气管粘膜水肿、反射性支气管收缩或心脏扩大后压迫支气管,可产生与哮喘持续状态相似的呼吸困难、喘息等症状。根据以下几点不难鉴别:①既往有心脏病史(如先天性心脏病);②有心悸、心音低 钝、心脏杂音、下肢浮肿等心脏症状;③心尖区可闻舒张期奔马律;④肺底部可闻细湿罗音;⑤无哮喘发作病史;⑥心电图或彩色超声波有心脏病相应表现;⑦胸部X线片可见心影扩大,肺门动脉段突出或胸腔积液表现。 ㈡.毛细支气管炎 ①发病年龄常在6个月左右;②首次喘息发作;③发作与呼吸道感染有关; ㈢支气管异物 ①有进食后呛咳病史;②喘息发作在剧烈咳嗽之后发生; ③呼吸困难主要表现为吸气性三凹征;④肺部哮鸣音较少量,左右肺部有明显差异;⑤胸部X线可见部分肺叶或肺段不张;⑥纤维支气管镜见到异物。 ㈣.其它 临床上还应与先天性喉鸣、支气管肺发育不良、肺栓塞等疾病鉴别。 [治疗] 小儿哮喘发作治疗越早,病情越容易控制。早期重点主要是支气管解痉问题和合理给氧。哮喘发作呈持续状态时,由于发生严重的脱水、酸中毒、低氧血症、甚至意识障碍、血压降低,病情就趋于危重。晚期发生呼吸衰竭, 需进行人工机械通气方能缓解症状。 ㈠.合理给氧 哮喘发作早期病人就可以出现低氧血症,哮喘持续状态病人PaO₂下降更明显,应及时给予氧疗。给氧效果使PaO₂维持在(70~80mmHg)以上即可,浓度以40%为宜相当于4-5L/min。可用面罩或氧气头罩给氧。 ㈡.纠正水、电解质与酸碱失衡 1.补充水、电解质 哮喘持续状态常伴轻度脱水而补液。第一个24小时可按80~120ml/(kg .d)计算。年龄越大补液量计算时应偏小,第一小时补液量可增加。 2. 纠正酸中毒 哮喘发作初期,过度换气,有时常表现为轻度的呼吸性碱中毒。此时,补入大量碱性液体,可造成呼吸性和代谢性双重碱中毒,称为混合性碱中毒。 呼吸性酸中毒主要通过改善通气量和保持气道通畅来降低PaCO₂。若 pH 值>7.20,不给予碱性液体为好。若 pH 值<7.20或HCO₃⁻ <13mmol/L, 可补充少量碳酸氢钠。哮喘持续发作晚期,可伴有明显的代酸中毒。此时,可产生双重酸中毒,应给予积极处理。首先应改善通气功能,使升高的PaCO₂尽快恢复到正常,同时应给予碳酸氢钠纠酸。补入碳酸氢钠的量按以下公式计算: 5%碳酸氢钠毫升数=0.3×kg×(-BE),再稀释至1.4%碳酸氢钠等渗液,先滴入半量,再根据血气分析结果进行调整。 ㈢.缓解支气管痉挛 1.β受体兴奋剂的应用 β受体兴奋剂是缓解支气管痉挛的首选药物,应选用对心脏作用较小的β₂受体兴奋剂。此类药物经气雾吸入和静脉滴入效果没有多大差异。哮喘持续状态病人因吸气困难,尤其发生呼吸衰竭者吸进药物较少,并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻挡,可用静脉给药的方法。 ⑴.舒喘灵 β₂受体兴奋剂,对心脏副作用小,仅为异丙基肾上腺素的1/10。 起效时间5~15分钟,维持作用时间4~6小时。静脉滴注剂量为5ug/(kg.次),滴入速度5~8ug/min,症状缓解不理想6小时后可重复用药。本药口服吸收良好,每次1-2mg。 ⑵.喘乐宁气雾剂 为沙丁胺醇的气雾剂 ,吸入作用与静脉作用无明显差异。是临床常用平喘的气雾剂 。每次0.1mg~0.2mg(每次1~2掀),每日3~4次。 ⑶.喘乐宁雾化溶液 适用于哮喘持续状态、喘息性支气管炎等引起的严重支气管痉挛的抢救。本品可被气流雾化成微粒,无须病人作出配合动作,经面罩或咬着雾化管嘴吸入肺部。 2. 茶碱 茶碱的给药方法应根据临床调整。①近期未使用过茶碱类药物的,首剂量为5~10mg/kg,以30分钟静脉滴完作为负荷量。以后可按1mg/(kg.h)持续滴入,使茶碱的血浓度维持在10~20mg/L。氨茶碱不能进入脂肪组织,肥胖病人的剂量应有所减少,以免造成过量;②以往24小时内用量不足者,按3mg/kg计算负荷量,仍然30分钟滴完;③以往24小时内用量足够者,或者氨茶碱已达有效血浓度者,不能再用负荷量,只给予维持量。 3.硫酸镁 缓解支气管平滑肌痉挛,同时可使哮喘时缺氧而发生的毛细血管及小动脉扩张,改善呼吸功能。硫酸镁 50-100mg/(kg.次),每日一次,应配为2.5%硫酸镁 溶液静脉滴入. 4.酚妥拉明 能阻断α受体,增加β受体的作用。能抑制过敏因素释放的组织胺,5-色胺的作用,扩张支气管。酚妥拉明阻断α受体可使肺循环和体循环的小动脉扩张,也轻度扩张小静脉。通过肺血管的扩张改善肺循环,改善肺内分流,有助于肺功能的恢复.小剂量开始. ㈣.肾上腺皮质激素 主要作用①提高β受体兴奋性;②强大的抗炎作用;③对抗肥大细胞所释放的活性物质。氢化可的松发挥作用最快,其次为甲基强的松龙,地塞米松发挥作用慢,应早期大剂量应用。 1.氢化可的松 10~20mg/(kg.d),分2~4次静脉滴入。 2.甲基强的松龙 1~2mg/(kg.次),每日2~4次静滴或静注。 3.地塞米松 0.25~0.5mg(kg.d), 分1~2次滴或静注。 4.布地奈德气雾剂(普米克) 现在用普米克比较多,是一种高效局部抗炎作用的糖皮质激素。 ㈤.支气管肺泡灌洗(BAL) ㈥.人工机械通气 ㈦.镇静剂 小剂量异丙嗪,重要的是尽快缓解支气管痉挛,改善肺功能。机械通气者,在气管插管情况下,应尽早使用如安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。 ㈧.促进排痰 痰液阻塞气道可增加呼吸困难。可选用①祛痰剂②雾化吸入,雾化液中常加入地塞米松2mg,每日3~4次雾化。 ㈨.抗生素 儿科哮喘发作常是病毒感染诱发,故可用病毒唑、干扰素等抗病毒治疗。若合并有细菌感染,可选用青霉素类或头孢菌素等抗生素。

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