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临床医学ppt下载

素材编号:
294158
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.ppt
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2018-07-11
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疾病课件PPT
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临床医学ppt

临床医学ppt免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员chenshuyan上传推荐的疾病课件PPT, 更新时间为2018-07-11,素材编号294158。

这是临床医学ppt,包括了讲授目的和要求,掌握膀胱炎,急、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则,掌握肾盂肾炎的病因,感染途径,感染的易感因素以及复发和再感染的区别,熟悉尿路感染常用实验室检查的意义等内容,欢迎点击下载。


1、 掌握膀胱炎,急、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
2 、掌握肾盂肾炎的病因,感染途径,感染的易感因素以及复发和再感染的区别。
3 、熟悉尿路感染常用实验室检查的意义。
定义
是指各种病原微生物在尿路中生长繁殖引起的炎症性疾病。
根据部位分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)
根据有无尿路结构或功能的异常分为复杂性和非复杂性尿路感染。
病 因
发病机制
一、感染途径
上行性:最常见,占尿路感染的95%。
血行:常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者,多为金葡菌、沙门菌属、白色念珠菌。
淋巴道:极其少见。
直接:很少见。
二、机体抗病能力
尿路通畅时尿液的冲洗
前列腺液杀菌
膀胱和尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌
尿液高尿素浓度,pH低及高张或过于低张
感染后白细胞进入膀胱上皮和尿液清除细菌
输尿管膀胱连接处的活瓣,防止尿液、细菌进入膀胱
三、易感因素
尿路梗阻:如结石、前列腺增生、畸形狭窄、肿瘤。
尿路畸形和结构异常:肾发育不良、多囊肾、肾盂输尿管畸形、膀胱输尿管反流。
医源性因素:留置导尿管、尿路器械检查(膀胱镜、输尿管镜)
机体抵抗力下降:糖尿病、免疫抑制剂的使用、慢性病、长期卧床等
遗传因素
妊娠
神经源性膀胱
性别:女性尿道口周围、女性生殖器官炎症、中老年前列腺炎,包皮、包茎。
四、细菌致病力:
细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。
五、流行病学
       尿路感染以女性居多,男女比例为(8:1)。未婚女性发病率为1%,已婚女性增加至5%。60岁以上女性发病率为10-12%,但多为无症状性细菌尿。男性50岁以后因前列腺肥大增生尿路感染发病率上升。
病 理
膀胱炎:充血、水肿、白细胞浸润。
急性肾盂肾炎:肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润,表面有脓性渗出物,黏膜下可有细小脓肿,于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶;病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落,管腔内有脓肿分泌物等。
慢性肾盂肾炎:瘢痕形成,肾间质纤维增生,白细胞浸润,最后形成固缩肾。
急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HE×200
慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HE×110
临床表现
一、膀胱炎
占60%
尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。
白细胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌,约占75%以上。
二、急性肾盂肾炎  acute pyelonephritis
全身症状:起病急,畏寒、发热、头痛等。
泌尿系统症状:膀胱刺激征,腰痛,肾区叩击痛,脊肋点角压痛,输尿管、膀胱区压痛。
尿液变化:浑浊,脓尿、血尿
少数:症状不典型。
严重者革兰氏阴性菌败血症。
三、慢性肾盂肾炎
临床表现较为复杂,可表现为无症状性菌尿
半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史
全身中毒症状、局部症状、膀胱刺激症状较急性期轻
可有肾小管功能损害
晚期出现慢性肾衰竭
四、无症状细菌尿
隐匿尿感。
60岁以上老年妇女可达40-50%。孕妇约占5%。
五、导管相关性尿路感染
留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。
多见于糖尿病,和或存在复杂因素的肾盂肾炎未能及时治疗或治疗不当。
最有效方法是拔除导管
尿路感染的并发症
肾乳头坏死 
  肾盂肾炎严重并发症之一,常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。
肾周围脓肿
   由严重肾盂肾炎直接扩展而来,G-,多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重,并出现明显的单侧腰痛,向健侧弯腰时加剧。
实验室和其他检查
尿常规:Pre-WBC管型,BLD增加,少数肉眼血尿。 WBC>5/HP
尿细菌学检查
其他实验室检查
   急性肾盂肾炎血白细胞↑,N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍,治疗后恢复。
尿细菌学检查
标本收集(中段尿、导尿、穿刺)
尿细菌定量培养
尿涂片镜检细菌(1/油镜)
化学性检查(NIT)
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置>1h;接种和检查的技术有误。
假阴性:近7天用药;尿液停留<6h,消毒液混入尿标本。
女性IVP适应症:再发尿感;疑复杂尿感;有肾盂肾炎临床证据;少见细菌;妊娠期曾有菌尿或尿感;持续尿感,治疗差
男性首次尿感亦应做 IVP
排尿期膀胱-输尿管返流检查
逆行肾盂造影
诊断标准
以真性细菌尿为准绳。
真性细菌尿定义:排除假阳性的前提下,膀胱穿刺定性培养有细菌生长;清洁中段尿定量培养≥105 /ml。
女性尿路刺激症状严重,白细胞尿,培养≥102 /ml可拟诊。
淋球菌:分泌物涂片   ELISA法
支原体及衣原体:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA
真菌
尿感定位诊断
上、下尿路
还没有令人满意的定位方法
膀胱冲洗后尿培养
免疫荧光技术
尿β2-MG测定
鉴别诊断
全身感染性疾病 
慢性肾盂肾炎
肾结核
尿道综合征(感染性,非感染性)
治 疗
可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。
膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。
肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高,且最好用杀菌药。
一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素,因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起,尤其是首发尿感,多数可以治愈。如治疗3天,症状无改善,则应按药敏试验结果来选药。
一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗,以节约费用和减少平均住院日。
尿感治疗目前采用分型治疗
急性膀胱炎
急性肾盂肾炎
再发性尿路感染
妊娠期尿路感染
男性尿路感染
留置导尿管的尿路感染
无症状性细菌尿
一、急性膀胱炎  最常见
1.初诊用药  单剂疗法  3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法。
2.复诊时处理  停药7天后复诊
(1)已无症状,需作尿培养,如为阴性,最好1月再复诊。如为阳性,且为同一样的致病菌,表示复发,为隐匿性肾盂肾炎。
(2)仍有症状,作尿培养、尿常规。
有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效,按药敏调整药物(强有力),6周,并作IVP。
无细菌尿,有白细胞尿→感染性尿道综合症
无细菌尿、白细胞尿,有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症。
二、急性肾盂肾炎
1.轻型急性肾盂肾炎:用药72h(3天)未显效,根据药敏更改。
2.较严重的肾盂肾炎:发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药G-杆菌,宜im或iv用药。当临床症状好转,热退72h后,可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。
3.重症肾盂肾炎:寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状,低血压、呼吸性碱中毒,疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感,耐药G-杆菌。联合用药:半合成广谱PG,氨基糖苷类抗生素,3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。
三、再发性尿路感染的处理
复发  多1月内发生。
重新感染  多1月后发生。
对再发的尿感来诊者,予短程抗菌疗法,7天复查。
1 症状消失,无细菌尿、白细胞尿→重新感染,占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。
2 治疗失败,有细菌尿、白细胞尿、症状,药敏换药:①治疗成功→重新感染;②治疗失败→复发、肾盂肾炎,药敏,治疗6周。仍不成功,可延长疗程或改注射。
四、妊娠期尿路感染
    积极治疗。选用毒性较小的药物。
五、男性尿路感染
    50岁前尿感少见,常伴有细菌性前列腺炎,可用SMZco或环丙沙星治疗12-18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。
六、留置导尿管的尿路感染
医院获得性感染最常见原因。
有症状,立即强有力治疗,更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。
无症状细菌尿,暂不治疗,拔管后治疗。
 七、无症状性细菌尿
①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗;
②学龄前儿童要治疗;
③老年人不予治疗,治疗与寿命无关;
④有复杂情况的患者,一般不宜治疗。
预 后
①急性非感染性尿感 90%可治愈。
②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素,否则很难治愈,超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。
③演变为慢性肾盂肾炎。
预 防
①多饮水、勤排尿;
②注意阴部清洁;
③尽量避免使用尿路器械;
④去除易感原因,与性生活有关的反复发作尿感,性生活后排尿,服药;
⑤膀胱-输尿管反流患者,要养成“二次排尿”的习惯。
复习思考题
尿路感染易感因素、感染途径。
尿路感染实验室检查意义。
尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则。
 

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