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病历书写ppt下载

素材编号:
298803
素材授权:
免费下载
素材格式:
.ppt
素材上传:
yangyiner
上传时间:
2018-08-10
素材大小:
84.5 KB
素材类别:
其他PPT
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病历书写ppt

病历书写ppt免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员yangyiner上传推荐的其他PPT, 更新时间为2018-08-10,素材编号298803。

这是病历书写ppt,包括了病历的重要性及目的,病历书写基本要求,住院病历内容及要求等内容,欢迎点击下载。

病历书写规范
主 要 内 容
病历的重要性及目的
病历书写基本要求
住院病历内容及要求
病历的重要性
 病历是病人整体的医疗历史,是病人病情记载的唯一文字资料,也是医师为病人服务的证据
可以作为学习、研究及教学之参考
申请保险给付的证据                       
病历的目的
病历书写是清楚、完整地记录记载病程、病情,以便医师间、护理人员间和其他医疗相关人员间相互沟通(交班、会诊等)
治疗的好坏表现在病历书写内容中
病历是医疗给付的依据
病历是防治医疗纠纷的记录文件
以后的调查和研究
基本要求(一)
住院病历必须用蓝黑墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
诊断依照ICD-10书写 中文名,症状、体征除T、P、R、BP外,原则上不使用外文及缩写
住院病历由本院医师及获得本院相关领导同意的进修医师书写,实习医师不得书写本院病历
基本要求(二)
记录日期、时间准确,时间为24小时制对于急诊危重及抢救应详细到几时几分。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
计量单位采用公制如L,ml,m,cm,kg,g,mg 等
基本要求(三)
病历书写客观、真实、准确、及时、完整,每页修改不得超过3处,若超过3次则必须重新抄写
病历书写完毕,由书写医师在下一行右下角签全名
上级医师有审查下级医务人员书写病历的责任,修改和签名一律用红墨水,应当用双线划在错字上。应注明修改日期、修改人员签名,并保留原记录清楚、可辨。不得采用粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本要求( 四)
完成各种记录的时限:
      住院志:24小时内
      首次病程记录:不超过8小时
      病程记录:一级护理:一天一次
                二级护理:三天一次
                三级护理:五天一次
住院病历内容
(一)入院病史的收集
(二)体格检查
(三)专科情况
(四)辅助检查
(五)初步诊断
(六)医师签名
(一)入院病史的收集
1.一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,
民族,职业,籍贯等
2.主诉:是指本次就诊的主要症状(或)
体征及持续时间。
  注意:主诉多于一项时,应按时间的先后分别列出,主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜
(一)入院病史的收集
3.现病史 :是从发病到就诊的详细过程,应和主诉结合在一起,时间、内容相一致,共同反应疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,内容包括:
现病史内容
       (1)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
     (2)主要症状特点及演变情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
     (3)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
     (4)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院外院内接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名需用“”以示区别。
     (5)发病以来一般情况 :简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
例:心血管内科现病史
(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法
(2)心悸:诱因及时间
(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血
(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良
(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等
(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程
例:肾内科现病史
(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序
(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 
(3)血尿:时间、量等
(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状
(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状
(6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况
(一)入院病史的收集
4.既往史 :是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:
      既往一般健康状况、疾病史、
      传染病史、地方病、预防接种史职业病史
      手术、外伤中毒及输血史
      食物或药物过敏史
(一)入院病史的收集
5.系统回顾 :它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系 ,包括:呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉骨骼系统八大系统
(一)入院病史的收集
6.个人史 :
  (1)出生地、居住变迁、条件及期限
  (2)生活饮食习惯 :烟、酒、药物嗜好及时间用量
  (3)职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史
  (4)性病及冶游史
7.婚姻史:结婚年龄、配偶及子女健康状 
   况,病故者应注明原因和日期
(一)入院病史的收集
8.月经及生育史 :初潮年龄、月经周期、
  行经天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或  绝经年龄等 ,格式如下:
             16 3-4/28-30 48
9.家族史:父母、兄弟、姐妹及子女的健
  康情况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 
(二)体格检查
1. 生命体征 :T、P、R、BP
2. 一般情况 :发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志、能否与医师合作
3. 皮肤及粘膜 :颜色、温度、湿度、弹性、有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况
4.淋巴结 :全身或局部浅表淋巴结有无肿大 
(二)体格检查
5.头部及其器官 :头颅、眼、耳、鼻、口
6.颈 部 :有无强直、颈静脉怒张 、气管、
          甲状腺等
7.胸 部:胸廓、肺、心(视、触、叩、
         听)
8.血管检查:桡动脉、周围血管征
(二)体格检查
9.腹 部:视、听(肠鸣音、血管杂音)、触(肝、胆、脾、肾)、叩(肝、移动浊音、肾)
10.肛门及直肠
11.外生殖器
12.脊柱及四肢
13.神经系统 
(三)专科情况:
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等
(四)辅助检查:
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
应分类按时间顺序记录检查结果。
如是其他医院所作检查,应注明该医院名称。
(五)初步诊断:
  指经治医生根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
  写在病历最后的右半侧。
  如初步诊断为多项时,应按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
(六)医师签字
书写入院记录的医师签名。
 

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