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难治性哮喘ppt下载

素材编号:
301860
素材软件:
PowerPoint
素材格式:
.ppt
素材上传:
陈梓璇
上传时间:
2018-08-29
素材大小:
4.84 MB
素材类别:
医疗疾病课件PPT
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难治性哮喘ppt

难治性哮喘ppt免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员陈梓璇上传推荐的医疗疾病课件PPT, 更新时间为2018-08-29,素材编号301860。

这是难治性哮喘ppt,包括了支气管哮喘难以控制的常见原因,难治性支气管哮喘,“哮喘样症状”疾病鉴别诊断,处理对策及治疗进展等内容,欢迎点击下载。

难治性哮喘的诊治进展
南京医科大学 第一附属医院
江苏省人民医院 呼吸科 
黄  茂
支气管哮喘难以控制的常见原因
难治性支气管哮喘
“哮喘样症状”疾病鉴别诊断
处理对策及治疗进展
支气管哮喘难以控制的常见原因
依从性差
呼吸道感染
上气道病变
环境致喘因素
药源性
依从性差
不按书面治疗方案的剂量、疗程用药
不能客观、正确地评估和监测自己的病情
不能定期来医院复诊
不能正确使用药物吸入装置
擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“验方”
呼吸道感染
儿童:喘息及反复加重与呼吸道病毒感染有关。
成人:肺炎支原体、衣原体、曲霉菌等感染可能起一定作用
上气道病变
过敏性鼻炎
鼻窦炎
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)
鼻炎/鼻窦炎
           严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关,
机制:
鼻-鼻窦-支气管反射:鼻-鼻窦黏膜上皮受炎性刺激后,
     经过副交感神经的鼻-支气管反射,引起支气管痉挛
上呼吸道炎症物质,进入全身循环在肺部组织产生生物学
     作用,致其气道反应性增高
上呼吸道的炎性物质滴流至下呼吸道,加重气道炎症和阻塞
气道炎症使上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露
          治疗鼻炎、鼻窦炎能够改善哮喘控制。
OSAHS
呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体,引起支气管反射性
       收缩,气道反应性增高,甚至诱发喘息
 上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压、迷走神经张力增高,
       可导致哮喘发作
 常伴胃食道反流性疾病,胸腹压力差增加,而易于反流,
       胃酸反流,引起咽喉炎症水肿,加重上呼吸道阻塞
环境致喘因素持续存在
室内外吸入性变应原:尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、
                       动物皮毛和分泌物、丝织品等
食物变应原:鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等
环境中刺激物:如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、
                   甲醛和生物污染物如内毒素等
         职业性因素:   动、植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等,
                            如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂。
                          (9~15%的成人哮喘患者与职业暴露相关)
         交通相关空气污染物:如暴露于NO2、颗粒物(PM25)、烟雾
药源性
药物过敏:对某种药物产生不耐受或变态反应,
       阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等,
                成人哮喘患者3%~5%对阿司匹林过敏
药物反应:某些药物的药理机制而引起的哮喘反应,
   β受体阻滞剂、ACEI、抑制PG合成的非甾体类抗炎药(NSAID)等
胃食管反流(GRE)
普通人群的患病率为5%一10%,哮喘患者的患病率为34%一89%           
          GRE 加重哮喘的可能机制为:
酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器,通过迷走神经
       反射性地引起支气管平滑肌痉挛
微量胃内容物误吸入呼吸道,直接刺激呼吸道内迷走神经感受器
      而引起气道收缩
吸入气道内的酸性胃液刺激,损伤呼吸道而产生化学性炎症,
      导致患者气道反应性增高
质疑 ?
有学者认为应用质子泵抑制剂(PPI)治疗GERD,
             并不能改善难治性哮喘的预后。
有学者认为多数难治性哮喘患者仅凭症状诊断为GERD,
   缺乏内镜检查及pH监测等客观依据,因此难治性哮喘
   伴GERD的发生率有被过高估计的可能。
社会和心理因素
英国:较贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高;
   美国:低收入哮喘患者住院率、死亡率更高。
不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。
   应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平
心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归,还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会
   难治性哮喘患者通常有某些共同的心理特征,如缺乏战胜疾病的信心,无助感增强,更有甚者强烈否认病情,拒绝他人帮助等。
烟雾暴露
吸烟不仅是哮喘的触发因素,也是难治哮喘的重要原因
吸烟/被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重,
   发作次数更多、肺功能减退更快
吸烟也是导致患者对治疗抵抗的原因,吸烟使哮喘患者
   对吸入或口服激素反应降低
肥  胖
肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降
BMI增加: 哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加
病情严重程度随BMI的增加而增加,其中70%难治哮喘患者超重或肥胖
其机制可能为:
上调气道炎症:肥胖是以炎性CF、急性炎症蛋白(瘦素、
     IL-6、TNF-α、CRP)等增加为特征的低度全身性炎症
机械因素:过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积,改变气道
      力学,使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移,功能残气量、
      FEV1、FVC的下降,引起浅快呼吸,通气驱动功能受损。
      限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关
气道高反应性:肥胖者出现OSAHS和GRE者多于非肥胖者
质疑  ?
近来有研究表明,肥胖虽然是哮喘发生的危险因素,但肥胖患者
   体质的特应性、气道高反应性及气流受限水平并无明显升高 。
   目前尚无肥胖能否增加哮喘发作危险性的确切证据。
长期哮喘发作患者较易出现肥胖,因此,二者的因果关系尚难确定。
其他
性别           男:女——1:4
激素水平       女性患者的病情严重性与雌激素水平有关。
β2受体下调
抗β2受体自身抗体存在
单因素:12%    2种因素:36%   3种因素:40%
支气管哮喘难以控制的常见原因
难治性支气管哮喘
“哮喘样症状”疾病鉴别诊断
处理对策及治疗进展
难治性支气管哮喘
约占哮喘患者的 5%
急诊率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍
哮喘病情迁延,并发肺心病、呼吸衰竭,致死重要原因。
是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一。
难治性哮喘定义
ATS:排除其他疾病,导致哮喘加重的因素得到治疗,而且治疗
  依从性较好,患者仍具有下列1条主要标准和2条次要标准的哮喘:
主要标准:为使哮喘控制到轻至中度水平:
① 需不间断或基本不间断使用口服糖皮质激素;
                 (1年中超过50%的时间)
② 需要高剂量ICS 等,标准为:
            布地奈德>1200μg/d; 丙酸氟替卡松>880μg/d.
               二丙酸倍氯米松>1260μg/d;  氟尼缩松和曲安奈德>1260μg/d;
次要标准:
① 每天除ICS治疗外,还需合用LABA、茶碱和白三烯调节剂治疗
② 需要每天或几乎每天使用短效β2受体激动剂
③ 持续的气流阻塞(FEV1<80%预计值;PEF日内变异率>20%)
④ 每年至少1次因哮喘去急诊就诊
⑤ 每年口服激素疗程≥3个疗程
⑥ 口服或吸入糖皮质激素减量≤25%时即导致哮喘恶化
⑦ 以往曾有几乎濒死的哮喘发作
ERS:
存在慢性症状,反复发作性加重;
有持续和易变的气流受限;
尽管大剂量吸人激素,仍需经常使用SARB来缓解症状,
   甚至需要口服激素来控制哮喘。
ERS和ATS的专家及GINA指南对难治性哮喘的定义的核心是强调
  “难治性”,目前的定义是对难治性哮喘临床治疗反应特性的定义
国内专家共识:
   采用包括ICS和LABA两种或更多种的控制药物
   规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘
GINA 2009 哮喘控制评估
术语
难治性哮喘(difficult-to-treat asthma、difficult/therapy-resistant  
                       asthma、difficult asthma 、refractory asthma)
难控制性哮喘( difficult to control asthma)
激素抵抗或激素依赖性哮喘(steroid-resistant asthma or dependent asthma)
脆性哮喘(brittle asthma)
致死性哮喘(near fatal asthma)
临床表现类型
激素依赖性/抵抗性哮喘
脆性哮喘
致死性哮喘
激素依赖性/抵抗性哮喘 steroid-resistant asthma or dependent asthma
存在持续性的气流受限且可逆性差,而且对激素治疗反应差,
   长期依赖大剂量吸入激素,甚至口服激素
真正对激素治疗完全无反应的哮喘极为少见,过去认为的
  “激素抵抗性哮喘”多数经加大激素剂量和延长治疗时间
   仍然有治疗反应。多数所谓“激素抵抗性哮喘”只是相对性
   的激素治疗“抵抗”。而后者又被称为“激素依赖性哮喘”
脆性哮喘(brittle asthma)
  正规而有力治疗下, 患者症状与主要病理生理指标仍大幅度变异,
   控制气道功能变异极为困难, 气道功能异常通常在夜间较重,
   而在白天近于正常。发作常无明显诱因,常常危及生命。
I 型:尽管大剂量吸入激素治疗,峰值呼气流速(PEF)仍然呈
         大幅度的波动和反复哮喘发作
II型:在哮喘控制良好的情况下,突然发生致死性的哮喘发作
脆性哮喘的特点
1、可在没有明显触发因子的情况下,在数分钟(I型)
          至数小时(II型)内发作哮喘;
    2、长期给予糖皮质激素(口服或吸入)治疗不能防止其
          急性发作;
    3、发作间歇期肺功能可能正常;
    4、PEF变异率大,多在夜间或凌晨急性降低;
    5、危险因素:包括特应性、突发的食物不耐受、
                  心理-社会学因素等。
致死性哮喘
  尽管在使用“适当”的治疗方法,但仍会发生致命或濒死的哮喘发作
发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗
          致死性哮喘
  1、发生过需要气管插管的呼吸衰竭;
  2、伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作;
  3、在长期口服激素的情况下,仍有 2 次以上因哮喘发作而住院
  4、有过 2次哮喘并发气胸或纵隔气肿;
  5、既往发作需要住ICU, 及需要使用3 类或以上哮喘治疗药物的患者。
  6、血嗜酸细胞↑↑、PEF波动率↑、大量吸烟、高龄、低FEV1等。
Robertson等(澳大利亚维多利亚省):
死于哮喘儿童和成人的调查结果显示——  
      <20%的病人具有上述特征,
      近30%的哮喘病人在致死性发作前仅被诊断为轻度哮喘,
提示:即使病情较轻的哮喘病人也面临致死性发作的危险。
难治性哮喘病理和病理生理学
炎症机制
气道重塑
遗传因素
糖皮质激素反应性
炎症机制
难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性,
                     具有不同的气道炎症表型。
嗜酸性粒细胞型
中性粒细胞型
少炎症细胞型(Pauci-inflammatory phenotype)
嗜酸性粒细胞型
即使在使用较大剂量全身性糖皮质激素治疗情况下,
       仍可见明显的以嗜酸性粒细胞为主的气道炎症
对激素治疗不敏感的嗜酸性粒细胞炎症可能与:
嗜酸粒细胞调亡功能缺陷
大量前炎症介质干扰了糖皮质激素抗炎作用
也有学者认为与糖皮质激素治疗不足有关
中性粒细胞型
表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症
气道中浸润的中性粒细胞处于活化状态,同时
  伴有MMP-9和TGF-β表达的增加,加重气道重塑
少炎症细胞型(Pauci-inflammatory phenotype)  
   不存在明显的气道炎症,而以气道平滑肌的异常增生
为主要特征,其发生机制尚不清楚
气道重塑
涉及:气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原、血管等
其发生与持续存在的气道炎症和气道上皮的慢性损伤有关,
   伴随着一系列生长因子的释放,如表皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)、角化生长因子、成纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等,这些因子可促进气道上皮-间质营养单位( EMTU)过度应答导致气道和血管重塑的发生,包括上皮下基底膜和平滑肌层增厚、胶原基质沉积增加,从而导致气道壁增厚
气道上皮中杯状细胞比例增加,气道黏液分泌增加,小中气道中
   形成黏液栓,也可导致气流受限不完全可逆
遗传因素
哮喘是一种具有遗传倾向的疾病,受多基因调控,
   如HLA基因多态性、染色体5q的多种细胞因子基因、IgE受体、
   β2受体及CS受体等基因多态性皆与哮喘发病及治疗反应相关
 推测难治性哮喘也可能存在遗传易感性,许多哮喘遗传因素
    也是难治性哮喘的重要危险因素之一
对难治性哮喘的遗传因素研究不多,
          多认为与受体基因突变及多态性有关
糖皮质激素反应性
 原发性激素抵抗型哮喘:
  可能与CS受体基因或调控CS受体功能基因突变。受体数目是减少
继发性激素抵抗型哮喘:
     可能与细胞因子、抗原、感染及炎症反应有关
     受体数目正常或增加,受体结合配体与DNA亲合力降低
难治性哮喘诊断标准
符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准
采用”指南”第4级治疗方案,即两种或以上控制性药物
       规范治疗和管理 6 个月以上尚不能达到理想控制
排除治疗依从性不良、诱发加重或使哮喘难以控制的因素
诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、  物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。
    5. 临床表现不典型者
     (如无明显喘息或体征)
      应至少具备以下一项:
支气管激发试验或运动
      试验阳性;
支气管舒张试验阳性
      FEV1≥12 % 以上,
     且FEV1增加绝对值≥200 ml
最大呼气流量(PEF)日内
     变异率或昼夜波动率≥20%
支气管哮喘难以控制的常见原因
难治性支气管哮喘
“哮喘样症状”疾病鉴别诊断
处理对策及治疗进展
鉴别诊断
正规、积极的抗哮喘治疗,无明显改善的患者,
        应与下列有“哮喘样”症状的疾病加以鉴别——
ABPA、CSS(变应性肉芽肿性血管炎)等。。。
    哮喘仅是疾病的一个部分,ICS难以奏效,需全身激素治疗
COPD、支扩、慢性心功能不全、肺血栓栓塞症、囊性纤维化、
  声带功能障碍、α1AT缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物和
   肿瘤等和OSAHS等,临床上均可出现难以控制的气急或喘息。
1、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
Hinson等  1952年首先报告。 由熏烟色曲菌等在
  特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。
      哮喘症状是ABPA患者的常见症状,有喘息症状的
  患者中约 1%~2% 为本病患者。
IDSA诊断标准  2008年
主要标准: 7项
(1)支气管阻塞症状发作(哮喘);
(2)外周血嗜酸粒细胞增多;
(3)曲霉变应原速发性皮肤试验阳性;
(4)血清曲霉变应原沉淀抗体阳性;
(5)血清总IgE浓度增高(>1 000μg/L)
(6)肺部影像学:肺部浸润影;
(7)中央型支气管扩张。
2、肉芽肿性肺部疾病  Granulomatous lung diseases
一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可出现哮喘样症状
(1)结节性多动脉炎    
多见于20~50岁男性。
免疫性疾病,以全身广泛的中小动脉坏死性炎症伴肉芽肿形成。  
  可累及皮肤、肾、心、脑、胃肠等多个脏器
1/3  病例累及肺部,1/5 有喘息症状和外周血嗜酸细胞增多  
1/4 在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物,
糖皮质激素治疗有效。
(2)Churg-Strauss 综合征(过敏性肉芽肿性血管炎)
肉芽肿性坏死性和广泛性肺血管炎(弥漫性小结节影)
与药物、细菌、血清等过敏原引起的III型变态反应有关,
中青年多见,患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状,
过敏原皮试结果可呈阳性
有人报告应用白三烯受体拮抗剂哮喘病人可发生CSS。
CSS诊断标准
3、气道或纵隔肿瘤
      (1)既往多无反复发作性喘息史,气喘症状逐渐加重,
             无明显的缓解期;
     (2)中老年多见;
     (3)多呈吸气性呼吸困难,喘憋症状与体位有关
           三凹征明显,哮鸣音多为局限性;
     (4)常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状;
     (5) 平喘药物治疗常无效。
4、张力性气胸          
    大剂量的激素和β2激动剂等药物——气喘症状仍无法缓解。
      提高警惕,细致体检,及时摄片可明确诊断。
      患侧胸膜腔闭式引流可迅速缓解症状。
        5、心源性哮喘
                  -------------------------------------------------------------------
                          支气管哮喘        心源性哮喘
                    -----------------------------------------------------------------
    病   史         哮喘发作史,            心脏病史
                    过敏疾病史             
    发病年龄        青少年多见              老年人多见
    发病季节          春秋季                 不明显
    肺部体征        广泛的哮鸣音          闻及多量干、湿性罗音,                                                                       
                                          咳粉红色泡沫样痰
    心脏体征           正常               左心增大,闻及病理性                                                                   
                                          杂音和奔马律
    胸部X线          透亮度增强           左心增大、肺透亮度减低
    有效药物      β2激动剂、氨茶碱       洋地黄、氨茶碱、吗啡、                                                                                                              利尿剂
6、复发性多软骨炎
因气管支架软化及气管后壁异常增宽,气道不能维持原来的
     正常形态。患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高,引起气道狭窄
     或闭塞,临床上表现为呼气性喘鸣。
国内、外文献:被长期误诊为“难治性”哮喘的报道。
7、情感性喉喘息
喘息症状和体征的发生与患者的精神因素有关,
                  而不具有哮喘的病理生理特点:
患者以颈部的喘鸣音最响亮。
胸部X线无过度充气征
肺泡气-动脉血氧分压差(A-aDO2)不增大,
小气道功能正常、气道反应性不增高。
停用所有的平喘药物,给予精神科治疗可使症状缓解。
8、声带功能失调综合征          
声带闭合不全,尤在吸气时,常被误诊哮喘。
美国国立犹太医院中 25% 的“重度哮喘”最后被确诊为
           声带功能不全。
纤维喉镜有助诊断,流速容量环中吸气支平坦是本病的特征 。
在诊断“难治性哮喘”时,应首先明确该患者是否是支气管哮喘? 
而不应一味在增加平喘药的种类和剂量等方面“下工夫”。
临床评估程序
(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度;
  (2)判断药物治疗是否充分,用药的依从性和吸入技术的掌握情况
  (3)判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素;
  (4)与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断;
  (5)进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病;
  (6)反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。
支气管哮喘难以控制的常见原因
难治性支气管哮喘
“哮喘样症状”疾病鉴别诊断
处理对策及治疗进展
哮喘难以控制的原因很多,某个具体病人来说,其中一个或数个原因起着主要的作用。 查明原因,采取相应的措施,才可能使其临床症状得以缓解。
患者教育与管理
避免环境刺激
心理治疗
药物治疗
患者教育与管理
提高治疗依从性 
掌握各种吸入装置的使用方法
准确评估和监测哮喘病情
    常用的评估工具:
     哮喘控制测试(asthma control test,ACT)、
     简易峰流速仪监测(PEF)
     记录哮喘日记。
避免环境刺激
有效避免变应原
减少或避免大气中有害刺激因子
   如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和
    生物污染物(如内毒素)等。
戒烟对防止哮喘加重和提高疗效有重要作用,
1.有效避免变应原:
(1)屋尘螨:
   每周热水洗涤床单和毯子,用烘干机干燥或在太阳下晒干。
   枕头和垫子加上密封罩。用地板而不用地毯,特别是在卧
   室内(可能的话,使用带过滤器的除尘器,用杀螨剂或鞣酸
   杀灭螨虫,但需确保做这些处理时患者不在家中)。
(2)带毛动物:
   使用空气过滤器;动物不要留在家中,至少不要留在卧室中;
   给宠物洗澡。
(3)蟑螂:经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂,
         但需确保使用气雾剂时患者不在家中。
(4)室外花粉和霉菌:
        当花粉和霉菌浓度很高时,关闭门窗;
        出门时适当佩带口罩;有条件时变换生活居住环境。
(5)室内霉菌:
        降低室内的湿度,经常清洁任何潮湿的地方。
(6)职业性致敏原:
       确定职业性致敏原后,及时脱离接触.。
心理治疗
一般心理疗法
认知重建: 认知过程是情感的中介,适应性不良情感与适应性不良认知有关。帮助患者改变对疾病、家庭、社会及生活事件的不正确认识,可以减轻或消除患者的心理障碍。
疏导疗法:了解患者的心理状态,使其对哮喘的病因、目前治疗水平和预后有清楚的认识,并对其进行安慰,消除顾虑,树立战胜疾病的信心
家庭心理治疗家庭成员,特别是哮喘儿童的父母或哮喘成人的
   配偶,应避免对患者的厌烦和歧视,但也不能对患儿过分的
   宠爱,以免产生依赖心理。
心理治疗
药物疗法 
:对于一般疗法无效的心理障碍患者也可选用抗抑郁和焦虑药物
药物治疗
5级治疗,即在4级治疗基础上——
   加以最低剂量口服糖皮质激素和抗IgE抗体治疗后,
患者接受6~12个月的随诊,以进一步评价病情。
药物治疗的作用
糖皮质激素
短效β2受体激动剂
长效β2受体激动剂
茶碱类药物
白三烯调节剂
抗IgE单克隆抗体
免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物
糖皮质激素
难治性哮喘患者往往需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗
常用ICS的大剂量是指每日吸入:
二丙酸倍氯米松1000μg~2000μg
布地奈德800μg~1600μg
丙酸氟替卡松500μg~1000μg
 对于激素依赖性哮喘患者,吸入大剂量激素可减少口服激素
        维持剂量,从而减少全身激素的副作用
口服激素:
慢性未控制和急性加重的哮喘患者,应先给予较大剂量的泼尼松(龙)口服控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗;
虽给予大剂量ICS维持治疗,仍有频繁间歇哮喘发作,经常需要短时间口服激素治疗者;
平时需要口服维持剂量的激素,哮喘加重时需要较大剂量的口服激素者
泼尼松(龙)片 30~40mg/d   甲基泼尼松龙片 24~32mg/d
对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量,长期口服治疗
短效β受体激动剂
吸入短效β受体激动剂(SABA)可以迅速缓解哮喘症状
对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一
应当避免过多使用SABA,如沙丁胺醇气雾剂 ≯ 10~12喷/d
对于需要较大剂量SABA的患者,提示气道炎症未能有效控制,
    应根据最新版本指南将每日的控制药物治疗升级
在特殊情况下,对于II型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的
   注射器自我注射肾上腺素
长效β受体激动剂
LABA 和中~高剂量吸入激素在中重度哮喘的治疗中具有互补
    和协同作用,可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重
LABA和大剂量ICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的
不可长期单独应用LABA,否则不仅不能有效抑制气道炎症,
    还可能增加哮喘的死亡率
茶碱类药物
茶碱既有舒张支气管的作用,也有抗炎和免疫调节作用
对于中~重度哮喘患者,联合应用缓释茶碱和中等剂量
   的ICS与给予大剂量ICS组比较,哮喘控制水平相似或更好
对于已经给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘,
   加用茶碱是有益的
白三烯调节剂
加用白三烯调节剂 对于已经吸入激素(无论口服激素与否)的
       哮喘患者,有改善肺功能和减少SABA需要量的效果
联合应用白三烯  激素不能有效抑制体内白三烯的合成,
   对已经给予大剂量ICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的
尤其适用于运动和阿司匹林诱发的哮喘以及合并过敏性鼻炎的哮喘
抗IgE单克隆抗体
抗IgE单克隆抗体具有阻断游离IgE与IgE效应细胞
    (肥大细胞、嗜碱性粒细胞)表面受体结合的作用
使用方法: 为每2-4周皮下注射1次,至少3-6个月
对于血清IgE明显增加的重度哮喘患者,治疗后可以显著地改善
       哮喘症状,减少激素用量,减少哮喘急性加重和住院率
2006年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一
免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物
甲氨蝶呤、环孢素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者
       口服激素的剂量。应在专科医生指导下使用
其他药物包括:
静脉注射免疫球蛋白(特别是对儿童哮喘患者)
氨苯砜(dapsone)
秋水仙碱(colchicine)
羟氯喹(hydroxychloroquine)
上述药物的疗效和安全性,由于尚无高级别循证医学研究证据,
    不宜常规使用
小剂量大环内酯类抗生素(克拉霉素等)口服也有助于本病的治疗,可减轻中性粒细胞为主的气道炎症,降低气道高反应性
新型的ICS,ICS/LABA复合制剂
                和ICS/LABA/LAMA复合制剂
生物制剂
抗IL-5治疗
抗TNFα治疗
其他生物制剂
支气管热成形术(bronchial thermoplasty)
环索奈德(circlesonide)
 该药为前体药,吸入肺内后在酯酶的作用下生成有活性的去异丁酰
    基环索奈德,其活性是前体药的100倍。
    环索奈德气雾剂的颗粒小,可以到达远端细支气管,甚至肺泡,
    在肺内的沉降率超过50%,可以每日一次使用。
    该药吸入到肺部后很快被代谢清除,全身性不良反应少
ICS/LABA, ICS/LABA/LAMA复合制剂 
环索奈德/福莫特罗、氟替卡松/福莫特罗、
   糠酸莫米松/福莫特罗、糠酸莫米松/茚达特罗等
ICS/LABA/LAMA复合制剂,每日一次
生物制剂
抗IL-5治疗
   可以减少患者体内嗜酸粒细胞浸润,急性加重和改善生命质量,
   对于高嗜酸粒细胞血症的哮喘患者效果好
抗TNFα治疗
   副作用较大,如发生严重感染、肿瘤,甚至有个别死亡的报告
其他生物制剂
   如针对细胞因子的抗IL-4单抗、抗IL-9单抗以及炎症介质抑制剂等
炎症介质的靶向治疗 (细胞因子阻断剂)
参与哮喘的细胞因子超过50个
    ——很难通过选择性阻断剂抑制哮喘的炎症过程
广谱抗炎治疗 (过氧化物酶体增生物激活受体γ 激动剂)
广谱抗炎治疗 (过氧化物酶体增生物激活受体γ激动剂)
广谱抗炎治疗 (PDE4抑制剂、激酶抑制剂)
激素抵抗的治疗 (抗氧化剂)
激素抵抗的治疗 (大环内酯类)
炎症介质的靶向治疗 (细胞因子阻断剂)
支气管热成形术 (bronchial thermoplasty)
  平滑肌增生、肥大是哮喘气道重塑的重要组成部分之一。
经支气管镜通过射频消融气道平滑肌,治疗哮喘可以
  减少哮喘患者的支气管平滑肌数量,降低支气管收缩
  能力和降低气道高反应性
近期疗效较好,远期疗效还需要更大样本量的临床研究
展 望
难治性哮喘长期控制的重要目标之一是减少哮喘
  发作次数,而这需要医师、患者在了解难治性哮喘
  常见危险因素基础上采取相应措施积极治疗共同努力。
期待出现更加完善的难治性哮喘诊断流程及针对各种
 危险因素的严格处理措施.
 

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