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jnc8高血压指南ppt下载

素材编号:
311711
素材软件:
PowerPoint
素材格式:
.ppt
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2018-09-17
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医疗疾病课件PPT
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jnc8高血压指南ppt

jnc8高血压指南ppt免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员怙棘上传推荐的医疗疾病课件PPT, 更新时间为2018-09-17,素材编号311711。

这是jnc8高血压指南ppt,包括了美国新旧高血压指南的对比,2014美国高血压指南(JNC8)九条推荐意见,JNC8推荐的高血压管理流程,JNC8的局限性等内容,欢迎点击下载。

  《2014美国成人高血压管理指南》                                                                     (JNC8)的解读
主要内容目录
一、美国新旧高血压指南的对比
二、2014美国高血压指南(JNC8)九条推荐意见
三、JNC8推荐的高血压管理流程
四、JNC8的局限性
2014年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会(JNC)第8次报告的《2014美国成人高血压管理指南》于2013年12月18日在《美国医学会杂志》(JAMA)成功在线发布。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC)第8次报告距离2003年JNC7发布已过去了十年,成人高血压治疗指南(JNC8指南)颁布后,在国内外引起了广泛关注与争议。
这部新指南究竟是何面貌?
JNC8的内容:回答了3个问题,给出了9项推荐,推荐了4大类药物,强调了3种药物治疗策略,总结了1个流程图。
新指南回答了三个常见问题:
1、何时开始降压治疗?
2、血压治疗目标值是多少?
3、高血压治疗起始用药如何选择?
    针对这三个问题 ,JNC8编写小组有9个推荐,其中推荐1-5回答问题1和2,推荐6-8回答问题3,推荐9根据专家意见提出降压的策略。
    同时新指南包含了一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者,推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。
主要内容目录
一、美国新旧高血压指南的对比
二、2014美国高血压指南(JNC8)九条推荐意见
三、JNC8推荐的高血压管理流程
四、JNC8的局限性
一、 美国新旧指南对比
与旧指南相比,新指南的证据级别更高,均来自于随机对照研究,所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。
    尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是,指南并不能作为临床决策的替代品,临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。
     一、美国高血压指南新旧对比
     一、美国高血压指南新旧对比
    一、美国高血压指南新旧对比
主要内容目录
一、美国新旧高血压指南的对比
二、2014美国高血压指南(JNC8)九条推荐意见
三、JNC8推荐的高血压管理流程
四、JNC8的局限性
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐一:在≥60岁的一般人群中,在收缩压(SBP)≥150mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。
(强烈推荐——A级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐二:在<60岁的一般人群中,在DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至DBP<90mmHg的目标值。
(30-59岁,强烈推荐—A级,
                                            18-29岁,专家意见—E级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐三:在<60岁的一般人群中,在SBP≥140mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg的目标值。
(专家意见——E级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐四:在≥18岁的慢性肾脏病(CKD)患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。
(专家意见——E级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐五:在≥18岁糖尿病患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。
(专家意见——E级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐六:对除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者);初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶印制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
(中等推荐——B级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐七:对一般黑人(包括糖尿病患者),初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。
(一般黑人:中等推荐——B级
                             黑人糖尿病患者:轻度推荐——C级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
推荐八:在≥18岁的CKD患者中,初始(或增加)降压治疗应包括ACEI或ARB,以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者,无论其人种以及是否伴糖尿病。
(中等推荐——B级)
二、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见
 推荐九:降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。
                   如治疗1个月仍未达目标血压,应增大初始药物剂  量,或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略,直至血压达标。
                   如应用2种药物血压仍未达标,自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。
                   如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标,或者是须应用超过3种药物使血压达标,可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者,或者是需要临床会诊的病情复杂者,可转诊至高血压专科医生。                             
                                                                       (专家意见——E级)
JNC8对于最受关注的3个问题的回答
1、何时开始降压治疗?
关于启动降压治疗界值:
<60岁的高血压患者无论是否合并糖尿病、肾病,血压≥140/90mmHg即可启动降压治疗
对于≥60岁的高血压患者,启动降压治疗的血压则为≥150/90mmHg
2、血压治疗目标值是多少?
关于降压目标值:
<60岁的患者目标值为<140/90mmHg
≥60岁的患者目标值为<150/90mmHg
3、高血压治疗起始用药如何选择?
关于起始治疗中降压药物的选择:
非黑种人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB
对于≥18岁伴CKD的高血压患者,起始降压或联合治疗应包括ACEI或ARB,可改善肾脏功能预后
RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予推荐
没有RCT研究比较以下这些药物和4种推荐药物的益处:
双重α1/β-受体阻滞剂(如卡维地洛)
血管舒张性β-受体阻滞剂(如奈必洛尔)
中枢性α2-受体激动剂(如可乐定)
直接血管舒张剂(如肼苯哒嗪)
醛固酮拮抗剂(如安体舒通)
外周肾上腺素能受体拮抗剂(如利血平)
袢利尿剂(如呋塞米)
因此,这些药物没有被推荐为一线用药。
JNC8比JNC7放宽了降压目标值
JNC8指南放宽对老年人、糖尿病、慢性肾病以及其他心血管高危人群的血压目标值,并不是对积极降压治疗的否定,而是对现有研究证据的充分尊重,是理性的回归。
对于高血压患者一定要积极合理降压;但对高血压、高血糖等其他危险因素的控制均应牢记适可而止、过犹不及的理念。过于激进的药物治疗不仅增加医疗经济学负担,还可能给患者带来更多不利影响。JNC8指南放宽对特殊人群血压控制目标,在给临床实践提供具体的指导建议的同时,也传递了“适度干预”的理念。
新指南为何重视噻嗪类利尿剂 ?
噻嗪类利尿剂是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药:
1.使用历史已经超过50年
2.良好的疗效和性价比
3.可降低高血压相关的病残率和死亡率
国内二、三甲医院门诊医生中仅有10% - 12% 在使用利尿剂,主要与国内一部分专家和医生不了解该类药物的降压作用,以及将其不良反应扩大化有关。
低剂量的噻嗪类利尿剂几乎不增加新发糖尿病的风险,对血钾的影响很小。临床上更多的是将噻嗪类利尿剂与血管紧张素-肾素-醛固酮拮抗剂(RASI)联合使用,大大减少了该类药物不良反应的产生,同时使 RASI 对盐敏感性高血压、老年高血压也能够产生良好的降压作用。
国际高血压新指南之所以十分重视噻嗪类利尿剂的降压治疗地位,主要有以下理由:
①研究结果表明,低成本的噻嗪类利尿剂与 CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异,且利尿剂所致的血糖异常风险较低;
②黑人在美国高血压患者中占有很大比例,而利尿剂是此类患者的首选降压药物;
③从药物经济学考虑,噻嗪类利尿剂在成本效益比上极具优势,能够提高患者依从性,实现广覆盖;
④利尿剂可以增强其他抗高血压药物的效力,而大多数患者需要联合降压药物治疗。
如何评价新指南中β-受体阻滞剂的降压治疗地位 ?
    许多β-受体阻滞剂对糖代谢会有不良影响,因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者,这一点在与利尿剂联用时更应注意。
    JNC8 同样不再推荐β-受体阻滞剂作为一线降压药。因为专家组认为使用β-受体阻滞剂与 ARB 比较,导致更高的心血管死亡、心肌梗死或卒中的主要复合终点的发生,其中卒中事件的增加更为明显。
    JNC8 指南仅基于 一项研究而否定 β-受体阻滞剂的一线用药地位是有失偏颇, 而该研究中的阿替洛尔也不能够代表美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等其他 β-受体阻滞剂。
对于有心肌梗死和心力衰竭病史的患者,β-受体阻滞剂的临床收益最强;
对于心绞痛患者的管理也有效。
对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并有该类药物强适应证的患者有效。
《中国高血压防治指南》2010 年修订版)指出, 包括β- 受体阻滞剂在内的五大类降压药物均可作为初始和维持用药,应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物。
主要内容目录
一、美国新旧高血压指南的对比
二、2014美国高血压指南(JNC8)九条推荐意见
三、JNC8推荐的高血压管理流程
四、JNC8的局限性
三、JNC8推荐的高血压管理流程
降压治疗方案的调整策略表
根据年龄是否大于60岁以及是否合并糖尿病、CKD,确定开始药物降压的时机及降压的目标值;所有高血压患者都可选用噻嗪类利尿剂和CCB;合并CKD 及非黑人高血压患者可选用ACEI 或ARB 治疗,但要避免ACEI 和ARB 联合使用。
降压治疗方案的调整策略如上图所示,
A:先选用一种药物治疗,若血压不能达标,逐渐增加至
    最大剂量。
B:先选用一种药物治疗,若血压不能达标,加用第二种
    药物。
C:起始降压治疗时即采用2种药物联合。
         基于证据的降压药物剂量表
          基于证据的降压药物剂量表
          基于证据的降压药物剂量表
          基于证据的降压药物剂量表
          基于证据的降压药物剂量表
主要内容目录
一、美国新旧高血压指南的对比
二、2014美国高血压指南(JNC8)九条推荐意见
三、JNC8推荐的高血压管理流程
四、JNC8的局限性
四、JNC8 的局限性
(1)由于JNC8是按照“依据问题查找证据,依据证据提出建议”的思路来进行编写的,因此该指南不是一个综合性指南,而且其适用范围受限于这3个问题。
(2)现阶段RCT研究数量上不够多、覆盖的范围不够广,所以并不是所有的建议都是基于RCT研究提出来的。而且,由于该指南仅纳入RCT研究,并未考虑观察性研究、系统评价、Meta分析等其他流行病学研究,且没有自己进行基于预设纳入标准的Meta分析,使得没有将这些研究的信息整合到所提的建议中。此外,受限于JNC8制订的框架,专家智慧无法充分展示。
四、JNC8 的局限性
(3)可能由于缺少关于合并有冠心病或心力衰竭的高血压患者的RCT研究,使得该指南对这部分人群并没有专门的降压目标和降压药的推荐。
(4)由于该指南所纳入的RCT研究均以高血压患者为研究对象,所以该指南中的建议不一定适用于高血压前期患者。
       四、JNC8 的局限性
(5)该指南在纳入证据时,将随访期限较短或样本量较小或不以其事先规定的临床事件为观察终点的研究排除在外,这样做可能会遗漏那些虽然具有以上不足却具有重要临床意义的研究。
(6)由于RCT研究通常是按照严格的纳入和排除标准来选择对象,会将一些病情较重的或合并有严重并发症的特殊人群排除,使得RCT研究结果不一定具有理想的外推性。因此RCT研究本身就具有局限性,而基于RCT研究所提出的建议也可能具有一定的局限性。
(7)由于指南在纳入证据时会纳入不同时期的研究,而不同时期的研究所使用的临床研究设计和分析方法不同,这些都可能制约着研究之间的比较。
解读JNC8指南需注意以下问题:
第一,该指南是由美国学术机构针对美国人群所制定,不能照搬到我国,更不能将其推荐建议直接应用于我国临床实践。
    不同国家和地区的疾病流行特征、族群差异、临床特点以及社会经济学背景和药品供应情况各异,任何国外指南只能用于学术探讨以及我国制订指南时的参考,我国的高血压防治工作应以我国现行的指南为主要依据。
第二,该指南过分强调RCT的重要性,忽视了流行病学与遗传学等研究成果。
    RCT主要是针对药物的研究,会导致过度强调药物治疗的重要性,而忽视生活方式干预(如运动、饮食控制、戒烟等)在高血压防治中的基石地位。
    JNC8指南所采信的RCT主要在欧美国家的患者中进行,且有严格的入选和排除标准,在人群代表性上有明显的局限性,因此该指南并不适用于亚裔人群,特别是高龄老年人、肝肾功能受损或心力衰竭患者。
由于RCT研究中必须使用相对固定的药物剂量与治疗方案,难以代表临床实践中真实的治疗方案。
    很多RCT是由制药企业资助完成的,一些阴性研究结果并未及时发表,我们所掌握的临床研究结果可能存在一定偏倚。从表面上看该指南非常严谨,但正是这一原因在很大程度上影响了其临床实用价值。
第三,该指南将β受体阻滞剂剔除出一线降压药物,这也是基于RCT研究结果。
    但在我国此类药物的应用非常广泛,特别是在高血压合并冠心病、心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭以及心房颤动的患者中,在降压药物选择方面,不宜简单地将各类药物分为一线、二线,而应根据患者的具体情况选择用药。
第四,JNC8指南列举了RCT研究证据的部分降压药物的推荐剂量,这不应被认为是对特定药物的推荐。
   (例如,该指南所列举的CCB类药物仅包括了尼莫地平、氨氯地平和地尔硫卓缓释片,其他CCB因其RCT不符合指南纳入标准而未被提及,这并不意味着JNC8指南只推荐了这3种CCB而排除了其他CCB(如硝苯地平、尼群地平、非洛地平等)。二氢吡啶类CCB具有较好的类似效应,不同药物的疗效不存在明显差别。)
美国专家对于高血压的防治理念也存在着差异。
美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学学会(ACC)与国家疾病控制中心(CDC)共同制定的《降压治疗科学建议》
美国高血压协会(ASH)与国际高血压协会(ISH)联合颁布的《社区高血压管理临床实践指南》
三部指南对于降压药物的推荐具有明显不同,说明美国学者对于现有研究成果的认知存在差异。
我国高血压的流行病学特征与欧美国家不尽相同,因而在其防治方面具有特殊性。应该采取理性客观的态度对待欧美发达国家的临床研究成果和指南性文件,既不能盲目照搬,也不能一味否定。
在今后工作中,应汲取其他国家的先进理念与研究成果,充分考虑到我国的实际情况,建立健全适合于我国的高血压防治体系。
    大力开展以我国人群为基础的随机化临床研究,探讨适合于我国患者的降压治疗策略。在相关指南的制订过程中,更应结合我国的医疗经济学背景和药品供应情况,为广大临床医生提供切实可行且科学合理的指导建议。
     小  结
JNC8的内容:回答了3个问题,给出了9项推荐,推荐了4大类药物,强调了3种药物治疗策略,总结了1个流程图。
1.60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg,60岁以下人群目标血压为140/90mmHg,包括糖尿病和CKD患者。
2.噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB四大类药物作为初始治疗药物(一线治疗药物黑人仅噻嗪类利尿剂和CCB),可单独或联合使用,β-受体阻滞剂推出一线药物。
3.肾病患者首选RAS阻断剂,糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂,而是四种都有。CCB减少卒中优于ACEI。
4.新指南强调了达标和维持目标。
5.新指南推荐“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”等三种治疗策略都可。
6.有其自身局限性。
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