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丙肝肝硬化ppt下载

素材编号:
327692
素材软件:
PowerPoint
素材格式:
.ppt
素材上传:
情根深种
上传时间:
2018-12-21
素材大小:
2.76 MB
素材类别:
医疗疾病课件PPT
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丙肝肝硬化ppt

丙肝肝硬化ppt免费下载是由PPT宝藏(www.pptbz.com)会员情根深种上传推荐的医疗疾病课件PPT, 更新时间为2018-12-21,素材编号327692。

这是丙肝肝硬化ppt,包括了概述,概念,药物性肝炎,发病机制,病理,正常肝脏,大结节性肝硬化,肝脏主要的生理作用,临床表现,门静脉高压症,腹水机制等内容,欢迎点击下载。

肝硬化 Hepatic  Cirrhosis
概述
我国常见疾病和主要死亡病因之一
发病高峰年龄在35~48岁
男女比例约为3.6~8:1 
出现并发症是死亡率高
概念
病因
病毒性肝炎
慢性酒精中毒
非酒精性脂肪性肝炎
胆汁淤积
肝静脉回流受阻
药物性肝炎
抗生素类药物:抗结核药物利福平、异烟肼等;大环内酯类药,如四环素、红霉素、螺旋霉素等。
解热镇痛药物:如保泰松、阿斯匹林等。
抗精神病药物:氯丙嗪、奋乃静。
抗抑郁药物:阿米替林。
抗癫痫药物:丙戊酸钠。
镇静药物:苯巴比妥等。
抗甲亢药物:他巴唑、PTU等。
抗肿瘤药物:丝裂霉素、更生霉素等。
降糖药物:优降糖、拜糖平等。
心血管药物:异搏定、安搏律定等。
中药:大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。
发病机制
发病机制
病理
小结节性肝硬化 结节大小相等,直径<3mm
大结节性肝硬化 结节大小不一,直径>3mm
大小结节混合型肝硬化 两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类
正常肝脏
大结节性肝硬化
大小结节混合性肝硬化
肝脏主要的生理作用
分泌胆汁
                      蛋白质 :合成、脱氨、转氨
                              (凝血因子 )
物质代谢      糖:葡萄糖      糖原
脂类:合成、储存
解毒作用:氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素
临床表现(代偿期)
    症状较轻,缺乏特异性
1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻
2.体征:肝脏肿大、肝区触痛
3. 肝功能正常或轻度异常
4. 鉴别常需依赖肝脏病理
失代偿期
肝功能减退
全身症状    疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等
消化系统    厌食、腹胀、腹泻等
出血倾向与贫血 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病      
                              毒致骨髓造血功能下降
内分泌失调   雌激素增多:蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育
                               黑色素增多:肝病面容、皮肤色素沉着
                               醛固酮和抗利尿激素增多:钠水潴留
                               糖代谢异常
      黄疸   胆汁分泌和排泄障碍
失代偿期
门静脉高压症
1.  脾大:脾亢
2.  侧支循环形成
  食管和胃底静脉曲张
  腹壁静脉显露和曲张
  痔静脉扩张
3.腹水
    基本因素
门静脉高压
肝功能不全
腹水机制
门静脉压力增加       
内脏动脉扩张      
血浆胶体渗透压降低
继发性醛固酮增多
抗利尿激素分泌增多
肝脏的临床表现
并发症
食管胃底静脉曲张破裂出血
自发性细菌性腹膜炎
肝性脑病
水电解质和酸碱平衡紊乱
原发性肝癌
肝肾综合征
肝肺综合征
门静脉血栓形成
食管胃底静脉曲张破裂出血
最常见的并发症
多突然发生,一般出血量较大,多在1000ml以上,很难自行止血
呕鲜血、血块、柏油便
自发性细菌性腹膜炎(SBP)
机制: 肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位
临床表现:发热、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛
确诊:①腹水为渗出液:
                    WBC>500×106/L或
                    PMN>250×106/L
                ②腹水培养(+)
肝性脑病
是最常见的死亡原因
诱因:①上消化道出血(最常见)
              ②摄入过多的含氮物质
              ③水电解质紊乱及酸碱平衡失调
              ④缺氧与感染
              ⑤低血糖
              ⑥便秘
              ⑦催眠、镇静剂及手术
水电解质和酸碱平衡紊乱
低钠血症
低钾低氯血症
酸碱平衡紊乱
原发性肝癌
多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化
AFP↑↑
肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热
肝肾综合征(HRS)
主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩张和全身动脉低血压,导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降
肝肾综合征(HRS)
机制
  1、交感神经兴奋性增高
  2、肾素-血管紧张素活动增强
  3、肾前列腺素合成减少,缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等 )增加
  4、肾内血供降低
肝肾综合征(HRS)
特点
   自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行
   性氮质血症。肾脏无器质性损害
分型
1型HRS:急进性肾功能不全
                    2周内Cr>2倍或226umol/L
2型HRS:慢性肾功能不全
                    Cr 133-226umol/L
肝肺综合征(HPS)
机制:
三联征
门静脉血栓形成
多无临床症状
完全阻塞:腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加
实验室检查
肝功能(失代偿期 )
酶学检查
     丙氨酸氨基转移酶(ALT)
门冬氨酸氨基转移酶(AST)
r-谷氨酰转移酶(r-GT)
碱性磷酸酶(ALP)
高胆红素血症
肝功能(失代偿期 )
蛋白代谢
A/G降低或倒置
前白蛋白下降早于白蛋白
蛋白电泳
免疫球蛋白
凝血酶原时间(PT)
正常值:12-14S                                                  反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍                                         与肝细胞受损程度正相关
早期非活动性肝硬化正常                               晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长                                    注射维生素K不能纠正
肝纤维化的检测
III型前胶原氨基末端肽(PIIIP)
  升高主要反映活动性肝纤维化
IV型胶原
   肝纤维化时IV型胶原升高                        两者相关性较好
肝纤维化的检测
层粘连蛋白(Lamiuin)
          升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性
透明质酸(HA)        肝纤维化时合成增加
脯氨酰羟化酶(pH) 肝硬化时血清pH增高
定量肝功能试验
定量评价肝储备功能,评估手术风险
吲哚菁绿试验(ICG)
   氨基比林呼气试验(ABT)
   色氨酸耐量试验
腹水检查
 腹水为淡黄色的漏出
          如并发腹膜炎时,则透明度降低,比重增高,细胞数增多,利凡他实验阳性,细菌培养有时阳性
如革兰阴性杆菌感染,腹水鲎溶解物试验(limulus lysate test)可阳性
渗出液与漏出液鉴别要点
                       漏出液                  渗出液
原因            非炎症          炎症、肿瘤、理化因素
外观           淡黄浆液          脓性、血性、乳糜
透明度       透明或微混            大多混浊          
比重              <1.018              >1.018
Rivalta           阴性                     阳性
凝固性         不自凝                     自凝
渗出液与漏出液鉴别要点
                             漏出液                   渗出液
蛋白总量           <25g/L               >25g/L
有核细胞记数   <100×106/L       >500 × 106/L
有核细胞分类 淋巴、间皮细胞  中性、淋巴细胞
细菌检查                无                         有
   其他系统检查
造血系统
脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数,必要时作骨髓检查;
疑及DIC时应作凝血消耗因子试验
血清免疫学检查
肝炎标志物
AFP
自身抗体
内分泌系统
雄激素减少,雌激素升高
肾上腺皮质功能减退(17-酮类固醇减少)继发性醛固酮增多
内分泌系统
肝性糖尿病时血糖升高,晚期肝功能衰竭时血糖降低
肝性脑病时可作血氨测定
内分泌系统
肝肾综合征时应作肾功能检查
疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时,应作相应抗体等免疫学检查
影像学检查
   超声波检查
肝硬化代偿期可见肝脏肿大,回声致密
失代偿期肝脏表面凹凸不平,回声增粗或结节状改变
门脉高压者可见门静脉主干内径增宽>13mm ,脾静脉内径>8mm,脾大
影像学检查
   CT
肝硬化代偿期肝脏肿大
晚期肝脏缩小,肝门扩大和纵裂增宽,左右肝叶比裂失调
肝脏密度降低,增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大
影像学检查
   MRI
影象与CT相似
不需要造影剂、多平面成象
确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优于CT
食管钡剂X线检查
轻度:静脉曲张仅限于食管下段,粘膜皱襞稍增粗,管腔轮廓不整,可呈锯齿状,食管收缩排空
中度:静脉曲张累及食管中、下段,粘膜皱襞粗大,扭曲如蚯蚓,食管张力减退,管腔稍扩张,轮廓凹凸不平呈串珠状,食管排空略延迟
重度:静脉曲张累及食管中、上段至全长,管腔扩张,腔内见圆环,环状充盈缺损,轮廓高低不平,管壁蠕动减弱,食管排空延迟
肝活组织检查
诊断肝硬化的金标准
尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断
出血倾向为禁忌
诊断
根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查,对失代偿期肝硬化可作出临床诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。
诊断描述:病因、病期、病理、并发症
Child-Pugh分级标准
鉴别诊断
肝肿大之鉴别
如原发性肝癌所致肝肿大
肝硬化合并肝癌所致肝肿大,                      早期鉴别困难
脾肿大鉴别
特发性门静脉高压(班替氏综合征)所致脾肿大
慢性粒细胞性白血病所致脾肿大
腹水之鉴别
女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别
中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别
老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别
消化道出血的鉴别
非食管静脉曲张性出血                                 如消化性溃疡                                                   出血糜烂性胃炎                                               胃癌                                                            食管癌                                                                 食管溃疡          
肝性脑病昏迷的鉴别
与其他引起的神经精神症状鉴别                                                                                     尿毒症                                                             糖尿病酮症酸中毒                                         脑血管病
治疗
代偿期治疗
原则是力求稳定病情,消除   病因,减少各类并发症发生
一般治疗
休息
饮食:高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入
支持疗法
抗纤维化治疗
药物
  青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素
肝炎性肝硬化的抗病毒治疗
1.慢性乙型肝炎
肝功能代偿期
HBeAg(+),HBV-DNA≥105copy/ml
HBeAg(-),HBV-DNA≥104copy/ml
失代偿期
HBV-DNA (+)
药物:拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等
肝炎性肝硬化的抗病毒治疗
2.慢性丙型肝炎
抗病毒指征:HCV-RNA(+),ALT升高
代偿期肝硬化(Child-Pugh A级) 抗病毒治疗
失代偿期:多难以耐受IFNα治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术
药物:利巴韦林+干扰素
其他药物治疗
“保肝”药物
抗脂肪肝类药物
保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物
维生素类
促进代谢类药物
其他药物治疗
   黄疸
  消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁
  一般不用激素治疗
腹水治疗
基本措施:卧床休息,增加营养,加强支持治疗
限钠、限水                                                        
    少至中量腹水      每日钠盐限2g以下                                                         
     中至大量腹水      每日钠盐1g以下        
     顽固性腹水          每日钠盐0.5g以下                 
水摄入量应限每日1000~1500ml
稀释性低钠血症(血钠<130mmol/L):每日摄水量500-1000ml
腹水治疗
提高血浆胶体渗透压
纠正有效血循环量不足
利尿剂
螺内酯与呋塞米(100mg:40mg)
    最大400mg/d:160mg/d
剂量因人而异,先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡,特别防止钠、钾过低,预防肝性脑病和肝肾综合症
腹水治疗
难治性腹水
大量放腹水+输白蛋白
腹水浓缩回输
TIPS
肝移植
并发症治疗
食管、胃底静脉曲张破裂出血
出血期:禁食
                   补充血容量:输血、补液
                   止血:①药物
                                 ②三腔二囊管
                                 ③内镜下治疗
                                 ④介入:TIPS
                                 ⑤急诊手术
食管胃底静脉曲张破裂出血
预防出血
       內镜下治疗
       普萘洛尔
       硝酸酯类
       安体舒通
自发性腹膜炎
常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌
去除诱因
目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好
输白蛋白
预防曲张静脉出血
肝性脑病
驱除诱因
减少肠道毒物的生成和吸收
降低血氨的药物应用
支链氨基酸的使用
对症治疗
肝肾综合征
目前无有效治疗
积极改善肝功能
迅速控制诱因
严格控制输液量,量出为入,纠正水、电解质和酸碱失衡。
在扩充血容量的基础上应用利尿药。
特利加压素联合白蛋白治疗
肝肾综合征
重在预防,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。
在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及α肾上腺能药物米多君
透析疗法 主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人,以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。
外科手术
脾功能亢进
末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少
骨髓像显示巨核细胞增多,少数伴成熟障碍
最佳治疗是脾切除术
并有门脉高压者可作脾肾分流术
肝移植手术
血清总胆红素>50μmol/L
白蛋白<30g/L
凝血酶原时间延长时                                   考虑换肝手术
预后
不可逆的病变
早期肝纤维化时,可望一定程度逆转
预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关
   酒精性、血吸虫病性预后较好               病毒性肝炎的预后则较差                         持续深度黄疸预后不佳
病例
 男, 45岁,近半年感乏力,纳差,近2月出现腹胀,进行性加重,体重无明显减轻。体查:腹膨隆,腹水征(+),双下肢无水肿,B超示肝脏缩小,腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。
(1) 请写出该患者最可能的诊断。
(2) 对于该患者腹腔积液的处理有哪些措施?
病例
男,40岁,“乏力、腹胀3个月,半小时前呕鲜血3次”入院。曾查乙、丙肝(-),既往大量饮酒史多年。体检:P 124次/min,BP 96/62mmHg;精神疲倦,中度贫血貌,前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑;巩膜不黄,腹壁静脉充盈;肝脾未触及,移动性浊音阴性。
1. 对这种上消化道出血,首先应该采取的抢救措施是:
2.半小时后化验报告:Hb 76g/L;PT 23.5秒(正常对照13秒)、纤维蛋白原1.5g/L。诊断是:
3.综合治疗3天后,体检发现脾脏轻度肿大,腹水阴性。Hb 126g/L。治疗后脾脏肿大的原因是:
4.胃镜检查发现食管静脉曲张(II度),为预防出血再发,可以考虑哪种治疗措施:
 

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